医保违规！7家医院、医生均被重罚

港闸区幸福街道闸郊社区卫生服务站收集留存社保卡骗取医保基金案

2019年10月，经视频稽核和现场稽核发现，港闸区幸福街道闸郊社区卫生服务站存在收集留存参保人员社会保障卡的违规行为。医保部门根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》（通人社规〔2017〕9号）、《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕16号）、《南通市医疗（生育）保险定点医疗机构医疗服务协议（2019版）》等规定，作出以下处理：

1.暂停医保服务一个月；

2.信用记分20分；

3.追回收集留存参保人员社会保障卡相关费用8575.2元，并处违约金17150.4元。

海安市中医院肿瘤科将不符合单病种住院的患者按单病种收住院骗取医保基金案

经查，海安市居民医保参保人员朱某，于2019年10月4日至2019年10月8日在海安市中医院就诊，医院诊断“直肠癌Ⅳ期综合治疗”后，按“直肠癌化疗”病种结算并住院治疗。根据《关于推进基本医疗保险实施按病种收付费（试行）的通知》（通医保发〔2019〕35号）文件要求，该人员不符合单病种住院的条件。医保部门根据2019年《海安市医疗（生育）保险定点医疗机构服务协议》《海安县社会医疗保险服务医师管理暂行办法》有关规定，作出以下处理：

1.追回违规费用；

2.中止主治医师为参保人员提供医疗服务15天；

3.中医院对2019年9月1日之后的单病种病人进行自查并书面上报自查情况。

如皋车马湖医院骗取医保基金案

经查，2019年9月，如皋车马湖医院存在空床住院、不合理用药、编造书写病程记录、药品账物不符的违规行为。医保部门根据《如皋市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十六条、六十八条、六十九条和《如皋市医疗保险定点单位综合考核办法实施细则》等规定，作出以下处理：

1.自2019年10月29日起，暂停医保结算一个月；

2.扣除违规费用5887.09元；

3.扣除违约金50000元；

4.扣除2019年考核分值41分；

5.扣除涉案医保医师2019年考核分值20分，并取消医保医师资质。

如皋皋南医院病历记载内容与实际不符骗取医保基金案

经查，2019年9月，如皋皋南医院存在病历记载内容与实际不符的违规行为。医保部门根据《如皋市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十八条、六十九条和《如皋市医疗保险定点单位综合考核办法实施细则》等规定，作出以下处理：

1.自2019年11月5日起，暂停医保结算三个月；

2.扣除违规费用6439.68元；

3.扣除违约金50000元；

4.扣除2019年考核分值8分；

5.扣除涉案医保医师20分，取消医保医师资质。

如皋葛市医院核销减免个人负担费用诱导参保人员住院骗取医保基金案

经查，2019年5月，如皋葛市医院存在核销减免特定对象的个人负担费用，诱导参保人员住院的违规行为。同时存在不合理诊疗、医师未亲自诊治而提供非正常诊疗服务、相关内部管理混乱等违规行为。医保部门根据《如皋市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十六条、六十八条、六十九条和《如皋市医疗保险定点单位综合考核办法实施细则》等规定，作出以下处理：

1.扣除违规费用80284.3元；

2.扣除违约金60000元；

3.扣除2019年考核分值26分；

4.涉案医保医师各记5分，自2019年11月4日起暂停医保医师资质三个月。

海门睛明眼科医院将医保病人个人自付部分变通为少付骗取医保基金案

经查，2019年4月至2019年5月期间，海门睛明眼科医院存在将医保病人个人应付部分变通为少付的违规行为。医保部门依据《海门市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第七十六条第三款第二项的规定，作出以下处理：

1.要求海门睛明眼科医院自查自纠，限期整改，整改期限一个月，并作出书面整改意见；

2.追回本次稽查中的违规费用48431.92元，并处违约金96863.84元，合计145295.76元。

启东市第六人民医院骗取医保基金案

经查，启东市第六人民医院在医疗收费项目中存在自立项目收费，不合理收费，超范围、不合理、无医嘱用药，药品进销存不符等多种违规行为。医保部门根据《启东市医疗(生育)保险定点医疗机构医疗服务协议》（2019年度）及医疗保险有关规定，作出以下处理：

1.追回拒付违规费用60576.56元，扣除违约金额14115.31元；

2.对单位负责人进行诫勉谈话；

3.责令立即纠正，限期整改。

以上信息来源南通医疗保障局

3月5日，国务院颁布《关于深化医疗保障制度改革的意见》第五条“健全严密有力的基金监管机制”中的有三条明确“改革完善医保基金监管体制，完善创新基金监管方式，依法追究欺诈骗保行为责任”。