长护险系列研究报告丨日本长期护理险研究报告

作者/张祚禄

编辑/杨俊凯

2020年5月6日，国家医保局就《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》公开征求意见。《意见》指出，将扩大长护险试点范围，并对长护险的筹资方式、参保与保障范围作了规定。《意见》的出台预示着我国长护险试点工作进入新的发展阶段。

我国的长护险试点工作起源于2016年。2016年7月，人社部正式发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，上海、广州等15个城市相继开展长期护理保险试点工作。

经过3年多的试点工作，上海、广州构建起了怎样的政策体系、服务体系以及评估体系，和已经实施20年的日本长护险制度相比，又有哪些异同？

针对上述问题，60加已发布长期护理保险系列研究报告之上海篇、广州篇，本篇为系列报告第三篇：日本篇。

日本是全球老龄化率最高、老龄化速度最快的国家。早在1970年日本便步入了老龄化社会。1970年日本拥有65岁老年人口739.33万人，占总人口比例达到7.1%，达到老龄化社会标准，到2019年，这一比例攀升到28.4%。数据显示，2019年日本65岁以上人口为3588万人，比上年增加32万人。70岁以上人口有2715万人，80岁以上人口有1125万人，90岁以上人口有231万人，100岁以上人口有7万人。根据日本国立社会保障和人口问题研究所的预计，到2040年日本老龄人口的比例将达到35.3%。

老龄化问题给日本带来了严峻的挑战，这使得日本很早之前就开始研究和建设社会养老保障体系。经过多年的发展，日本已经建立起了较为成熟的社会养老保障体系，形成了养老年金制度、介护保险制度（长期护理保险制度）、国民医疗保险制度。

中国已经进入快速老龄化时期，2016年中国已在上海、广州、青岛等15个城市开展长期护理保险的试点。本报告主要研究日本的长期护理保险制度。

日本长期护理保险的发展历程

日本快速老龄化。由于期望寿命不断延长，出生率较低，日本老龄化加速。65岁以上老年人的比例由1970年的7.1%增加到2019年的28.4%。其中75岁以上老年人增长速度最快，而此部分人群是需要照护和医疗服务的人群。据估计，卧床、痴呆或其他日常生活需要照顾的老年人将从2000年的280万增长到2025年的520万。

日本传统家庭照顾体系转变。传统的日本家庭照护体系通常由女儿和儿媳妇承担，他们与老人同住，提供24小时照护。但随着家庭体系的变化，家庭规模缩小，同时随着女性教育水平的提高，越来越多的女性走向职场，使得家庭成员提供的照顾减少。

独居和空巢老人增加。日本老年人的居住方式逐渐发生变化，1960年超过80%的65岁及以上的老年人与子女同住，2010年的，下降到了41%。

从20世纪60年代开始，日本政府就开始关注老年人健康和福利政策。1963年制定了《老年人福利法》，所有老年人照护服务均由地方政府或地方政府密切监督的专门福利机构提供。这个时期，政府主推公立和福利设施养老，建设了大量公立机构。

1970年起，日本进入老龄化社会。伴随着日本经济的繁荣，1973年开始，老年人可以享受免费的医疗服务，包括住院服务。由于长期照护需求很大，而机构照护和家庭照护非常缺乏，老年人只能选择住院，因此日本住院服务被滥用于非医疗照护。为了替代长期照护，43%的老年人住院时间长达半年，30%长达一年，致使老年人长期住院费用占卫生总费用的三分之一。医疗费用的快速增加，给政府财政造成了很大压力。

1982年，《老年人保健法》颁布，修正老年人免费医疗的政策，按照《老年人保健法》，老年人需要支付一定比例的医药费。

1989年，日本政府推出了“黄金计划”-《老人保健福利推进10 年战略计划》，强调了居家养老、社区养老提供上门养老服务的重要性。目标为十年内机构床位增长一倍，而家庭和社区老年人服务增长三倍。但是出现了费用急剧上升、管理难度大、认定标准、服务类型和质量不统一等诸多问题。1994年，制定新的十年战略计划，日本老年人的照护服务均由税收为基础的福利系统提供，仅覆盖那些收入较低且没有家庭照护的老人。卫生和福利部门分开运行，互补协调，老年人必须分开申请福利和卫生服务来满足他们的长期照护需要。

进入90年代，由于经济泡沫破裂，日本财政压力极大。政府改革社会保障制度，缩减财政支出。1997年长期照护保险立法通过，2000年正式实施。分散在卫生和社会福利部门的基金得以统一。而长期护理保险的实施，则成为日本的养老产业的转折点。

表1 日本老年人健康和福利政策发展历程

资料来源：日本厚生劳动省 60加研究院

日本长期护理保险的目标：

• 减轻家庭照护负担；

• 通过税收、保险费和共付建立长期照护费用分担机制；

  
  

• 引入将社会服务和医疗服务整合但筹资分开的制度，以便于提供整合服务的同时更高效的分配资源；

  
  

• 自立支援：只需照顾需要护理的人。倡导自立支援理念减少由于缺乏长期照护服务的老年人不受收入、家庭状况的限制，维护老年人尊严，帮助他们根据自己的能力独立完成日常生活；

  
  

• 允许和鼓励私立机构进入长期照护市场，保证老人可自由选择服务，服务提供商的竞争有利于提高服务质量实现从家庭照护到社会照护，促进老年人照护的社会化。

  
  

日本长期护理险的构成

图1 日本长期护理保险制度

1、被保险人

日本长期护理保险的被保险人有两类，一类是65岁以上的老人，即第1号保险人；一类是由于晚期癌症和类风湿关节炎等疾病，需要支持和护理的40-64岁医疗保险加入者，即第2号保险人。

表2 日本长期护理保险参保人

资料来源：日本厚生省《2013年长期护理保险年度报告》

2、费用构成

图2 日本长护险费用构成

长期护理保险来源于保险金和税收，各占50%。保险金部分，第1号保险人占22%，第2号保险人占28%。对于第1号保险人，直接从养老金抵扣90%，对于没有养老金的，需要向当地政府现场缴纳10%的保险费；第2号保险人，直接从个人医疗保险支付。国家缴纳部分来自于税收，其中中央政府承担25%（其中的5%作为“调整支付金”，以平衡各市町村的负担），地方两级政府（都道府县、市町村）各承担12.5%。

被保险人在享受服务时，个人只需支付10%（对于超过一定收入水平的被保险人需要支付20%），其余费用由长期护理保险支付。

3、申请程序

申请人需要向市町村提出申请，保险人（市町村）收到被保险人需要照护申请书后，进行调查访问，进行7个大类74个项目及特殊项目的调查，对申请人的状态进行等级评定，制定相应的护理计划。具体流程如下：

图3 介护等级的认定

第一次判定：主要以计算机进行评估，其判定结果仅作为提交介护认定委员会进行第二次判定的草案，并非最终结果。申请后，由市町村的相关人员或者委托给指定的居家照护支持事业者、社区密合性介护老人福祉机构、介护保险机构以及其他符合厚生劳动省规定的从业者、机构等进行评估。需要对74个基本项目对被保险人进行分析，并辅以特别项目（12项），以计算机对被保险人需要照顾的时间和程度（简称照护基准时间）进行评估，即将被保险人的失能情况进行量化，再按照“照顾”时间的总量估算照护认定基准时间。

第二次判定：由专业的具有医疗、保健、养老等方面的专家参考医生意见作出第二次判定。

表3 各等级照护认定基准时间

资料来源：介护认定审查委员会文件2009年修订版

4、介护服务

日本的介护服务分为介护服务和支援服务。

表4 要支援与要介护服务内容

要介护1-5级享受介护服务（护理服务）：

• 入驻养老机构-特别养护院、介护老人保健设施、介护疗养型医疗设施；

• 家庭护理-上门访问，上门护理、日间护理、短期入驻；

• 社区服务-定期巡查、随时对应性访问介护、小规模多功能性居家护理、夜间对应性访问介护、认知症对应性共同生活介护。

要支援1-2主要享受介护预防服务：

• 介护预防-访问看护、介护预防康复护理、介护预防居家护理指导；

• 社区服务-介护预防小规模多功能居家护理、生活支援、入浴介护等

• 以上服务由供应商提供，被保险人可以自己选择供应商。

  
  

5、日本长期护理保险给付

65 岁以后如果有护理需求，可以在评估等级后接受护理，个人只用承担费用的10%，其他90%由保险给付。对于超出长期护理保险支付限额的部分，个人自付。政府对于高额的护理费以及医疗护理费，长期护理保险可支付一定费用。对于低收入者者，长期护理保险还可支付一定的住宿费和伙食费。对于日常的生活费用，长期护理保险不予支付。

图4 日本长期护理保险给付

根据个人身体情况不同，保险将老人分为7 个等级，从轻度到重度分别为，需要支援1-2，需要介护1-5。根据等级的不同，其月度支出上限不同，要支援为约每月5-11 万日元（约合人民币0.3-0.7 万元），要介护为约每月17-40 万日元（约合人民币0.9-2.4万元），超出部分自费。

表5 日本长期护理保险评估等级与支付限额

资料来源：日本劳动厚生省 60加研究院

日本长期护理保险的实施

从2000年实施长期护理保险后，日本长护险费用支出增长迅速。由2000年的3.6兆日元增长到2016年的10.4兆日元。参加长期护理保险的65岁以上的人数由2000年的2242万人，增长到2017年的3488万人。认定评定的人数由2000年的256万人，增加到2017年的641万人。

图5日本长期护理保险费 单位：兆日元 来源：日本厚生劳动省

表6 65岁以上支付的月均保险费用

资料来源：日本厚生劳动省

资料来源：日本厚生劳动省

日本的长期护理险制度自颁布实施以来，在实施过程中不断完善，先后做过3次调整。

2000-2006年为第一阶段，财政压力剧增，到2005年，政府的支出高达5.5万亿日元（约440亿美元，不含个人分摊的10%）。2000-2006年，认证人数增加109%，至440万，远超65岁以上人口增速。长期护理保险费增长率明显低于使用者的增速。

2006年政策调整：一是，重视介护预防，政策重点由“护理”向“预防”倾斜；二是调整养老机构与家庭护理政策。缩小机构养老与社区居家养老之间的给付落差，增强社区和居家的吸引力。提高入驻养老机构的成本，如养老机构的住宿费和伙食费不再纳入保险支付范围；三是建立新的服务体系。关注独居老人和老年认知症患者，加强家庭护理和医疗机构联系，建立居家、社区护理体系；四是提高照护服务的市场化水平，用户可自主选择服务商。

2011年政策调整：完善长期护理保险制度，加强护理、医疗、预防、住房、生活支援的整合。建立完善的养老护理培训体系，推进完善认知症政策。

2014年政策调整：继续整合医疗与护理，护理费用公平化，将收入高于一定水平用户的自费比例提高至20%，对于低收入者给予在伙食、居住方面的补助。

日本长期护理保险运行了近20年，受益者超过600万人，机构受益者数量增长83%，接受家庭和社区服务的人数增长至203%。

长期护理险解决了养老的“支付”问题，推动了养老服务产业的发展。2000年，日本的照护服务市场规模为4万亿日元，预计到2025年达到10万亿日元。参与照护服务的企业数量不断扩大，2007年从事访问介护和日间服务的营利性法人数量分别为21,069所和20,997所。2008年，居家护理服务中，营利法人占55.1%，社会福利法人占26.5%，非营利法人占5.6%。产业规模的扩大，行业人员迅速增长。2000年实施长期护理保险之初，从业者为149万人，其中机构52万人，居家服务97万人，但到了2005年，机构从业人员增长了50%，达到78万人，居家服务从业者为251万，增长了159%。