35岁男子,刚离婚,死神就上门了......所有成年人应有的教训!

2020
05/18

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听李医生说
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珍惜眼前人,活好当下

59151589756964221 半夜三更,急诊科打电话过来说有个怀疑心肌梗死的病人,让心内科医生去看看。 当时华哥在心内科值班。华哥是个ICU医生,每一个临床医生都需要轮科,博采众长,才能真的做到独当一面。要知道,病人生病不是按着教科书来的,一个胸痛,既可能是心内科的心肌梗死,也可能是呼吸内科的气胸,更可能是外科的急腹症......如果一个临床医生不开拓眼界,那是远远不及格的。 华哥大家以前见过的,只不过没认出来。 病人胸痛,怀疑心肌梗死,如果真的是急性心肌梗死,那是需要紧急做冠脉介入治疗,可以开放绿色通道的,尽快开通被堵住的冠状动脉,是拯救病人最有效的手段。 前面反复跟大家科普了,急性心肌梗死是因为心脏的血管被血栓堵住了,血流过不去了,远端的心肌细胞自然就缺血缺氧了,很快就会坏死,心肌细胞不是一般细胞啊,心肌细胞是与生俱来的,死一个就少一个,死一批那整个心脏都可能罢工了,心脏一旦罢工,发生心衰,病人就可能一命呜呼了。所以,尽快开通被堵住的心脏血管(冠状动脉)是唯一有效的治疗办法。而在比较高级的医院,首选冠脉介入的方法(比如置入心脏血管支架)撑开狭窄的血管、去除堵路的血栓。 这是片刻不能耽误的疾病!华哥自然知道。 华哥匆忙赶到急诊科一看,病人躺在抢救床上,首先留意了头上的心电监护,心率120次/分,血压98/50mmHg,这个对于一个35岁的青壮年来说,是偏低的了,或者可以说,患者休克了。那么低的血压,全身的脏器都会得不到充分的血液氧气,细胞功能代谢自然会障碍,时间一长,脏器会崩溃。 人会死亡。 肯定有问题。 急诊科医生简单跟华哥说了情况,说病人因为胸痛3小时来到急诊的,查了心电图,提示II、III、aVF导联ST段有所升高,而且肌钙蛋白是升高的,高度怀疑是心肌梗死可能。 一般的心电图一共有12个导联,每一个导联都对应的意义,II、III、aVF导联对应的是心脏下壁,如果这几个导联有异常,往往提示心脏下壁可能缺血坏死了,心内科医生一看,就知道大概是哪根血管被堵住了。 华哥仔细看了心电图,的确有类似心肌梗死样改变,病人发病时间短,等下会有更明显的改变,因为心肌梗死的心电图变化是动态演变的。 我们的心脏是有持续放电的,只不过这种电跟我们平时见的家用电是不大一样,心脏的放电仅能够支配心肌的跳动,当然没办法撑起一盏钨丝灯。 当我们把心电图的电极放在胸壁上,就能感受到电传导,然后记录在心电图纸上,如果有缺血坏死的心肌,它们放电肯定是差的,就能如实反射到心电图纸上,从而被医生捕捉到关键信息。 再加上抽血化验了肌钙蛋白也是升高的,诊断心肌梗死几乎是板上钉钉了。 肌钙蛋白是一种蛋白,几乎只存在心肌细胞里面,一旦肌钙蛋白升高,我们可以推断是心肌细胞坏死破裂了,释放了肌钙蛋白到血液中,我们才能检测到肌钙蛋白升高。 诊断心肌梗死没问题吧,有典型的胸痛,心电图也有提示,肌钙蛋白又升高,该有的指标都有了, 要不要通知导管室,让他们准备。急诊科医生说。 基本上心肌梗死都是因为冠状动脉被血栓堵住了,堵住了血流,自然就会缺血,要想挽救心肌,唯一的办法就是打通血管,恢复血流。前面已经反复说过了,及时开通堵住的血管,再怎么强调都不为过。以前有过病人家属不愿意签字手术,耽误了半个小时,患者就心跳停了,抢救了几个小时都于事无补。用我们一个医生的话说,家属才是凶手。 如果明确心肌梗死了,要么药物溶栓,要么做介入放支架,支架撑开狭窄的冠状动脉,恢复血流。一般首选介入治疗。 病人告诉华哥,今天早上突然就胸痛起来了,闷痛为主,以前从来没有过类似表现。 华哥马上再次给患者做了一次心电图,同时再抽血化验肌钙蛋白,结果出来,两个时间点的一对比,诊断急性心肌梗死没有问题,而且是心脏的下壁、后壁心肌梗死。 立即介入治疗!华哥通知了主任,主任赶到后迅速指示。 华哥问病人,有没有家属陪同一起来。 病人虽然意识清醒,但是眉头紧锁,不知道是紧张,还是害怕,说没有家属,是自己一个人打了急救车电话过来的。 华哥有点讶异,这么危重的患者,没有家属在是相当麻烦的。 主任听到华哥说没有家属时,说为今之计只能让患者自己签字。总不能没人签字吧,如果真没人签,那得马上联系医务科,让他们想办法。我们只负责救命。杂七杂八的事情管不了那么多。 主任说完后,去导管室准备了。

35301589756964381 华哥问病人,结婚了没有,如果结婚了,就把你太太叫过来,毕竟是这么严重的疾病,必须有亲属在场。 他侧过脸,淡淡地说了一句,前几天离婚了,不用找她。 听到这个消息后,华哥更加惊讶了。转念想了想,你父母呢,在不在广州。 他摇摇头,说父母都在老家。说广州就自己一人,没有亲属,不用找了,要签什么字,我自己可以。 华哥突然觉得有点悲怆。只好跟医务科备案,告诉医务科有这么一个事情。这么特殊的情况,万一患者在手术台死了,那么麻烦了。且不说谁负责,就连尸体谁认领,费用谁来结都是问题。医务科就是干这个事的,得让他们来操这个心,主任之前跟华哥反复说这个话了,咱们干好咱们的活就好。 话是这么说,实际上我们自己也不可能坐视不理。 一切准备就绪,病人迅速被送入导管室。 这么年轻就心肌梗死,是华哥第一次见的。患者高血压、高血糖病史没有,仅有一个高血脂的病史,也不吸烟。说实在的,没多少高危因素。谁也没想到跟华哥差不多年纪的患者,就这么心梗了。华哥本来想发个朋友圈,纪念一下什么的,后来一想还是算了,不要引起恐惧或者焦虑。 没多少高危因素都发生了心肌梗死,实在是让华哥自己都害怕,因为不知道什么时候自己也会发生心肌梗死。 主任们进入了介入室争分夺秒,华哥则在病房继续处理其他病人。 很快,主任出了导管室,跟华哥说,不是心肌梗死。 华哥懵了一下。 不是么,诊断依据很充分啊,发病过程也是非常典型。怎么不是心肌梗死呢。华哥向主任表达了疑惑。 主任说,冠脉造影看到患者的冠状动脉很通畅,并没有明显的狭窄,也没有血栓形成,的确不是心肌梗死。 如果有冠状动脉严重狭窄或者被血栓堵住,那就是心肌梗死。那怎么能够证明冠状动脉严重狭窄或者被血栓堵住呢?最简单的办法,当然是肉眼直接看到,或者拍个照,如果能拍到血管里面有血栓堵住,那就一目了然了。可惜,我们目前用的X光,没办法拍摄到血栓,尤其是冠脉里面的血栓,太小,在X光下是不能显影的,我们拍X光没办法直接看到冠脉被血栓堵住。那医生是怎么判断冠脉被血栓堵住的呢? 那就是冠脉造影! 大家可能还不是很了解冠脉造影。其实冠脉造影是很容易理解的。我们首先在患者大腿根部的股动脉打个针,这根股动脉是连着主动脉→冠状动脉→左心室的,我们从股动脉这里插入一根导丝,顺着血管推入导丝,那么这跟导丝是可以到达腹主动脉→胸主动脉→主动脉弓→然后进入冠状动脉的,对,我们要达到的地方就是冠状动脉,其实就是顺藤摸瓜,冠状动脉就是我们要摸的瓜,股动脉、腹主动脉、胸主动脉、主动脉弓等等都是藤。 导丝进入冠状动脉后,可以顺着导丝放入导管,然后往导管里面注入造影剂,造影剂一旦进入冠状动脉,我们就拍摄X光,这样就能清晰地看到造影剂的走向了,在X光下我们看不到血栓,但是可以看到造影剂啊。如果造影剂在某个地方戛然而止,那就说明这个地方被堵住了,很可能是被血栓堵住了,血液过不去,造影剂自然也过不去。 上述便是冠脉造影的来龙去脉。这个年轻的胸痛患者,一开始大家都以为他的冠状动脉被血栓堵住了,是心肌梗死确定无疑了。可谁也没想到,主任竟然说,他不是急性心肌梗死,他的冠状动脉是通畅的,没有被血栓堵死。 华哥疑惑。华哥甚至也能看到主任对此也是大惑不解。 既然不是心肌梗死,但患者的病情还是危重的,出了手术台后,复查肌钙蛋白还是持续升高。 不是心肌梗死,那会是什么呢?还有什么疾病能够同时表现出胸痛+心电图改变+肌钙蛋白升高呢? 患者被送入了监护室。 心内科紧急进行了疑难病例讨论,同时密切关注患者的心电图、肌钙蛋白变化,还有其他指标的改变。为了进一步排除其他致命疾病,比如主动脉夹层、肺栓塞等,他们给患者做了胸腹部CT平扫+增强,所幸结果是正常的。 要知道,某些时候,肺栓塞、主动脉夹层也会表现出类似急性心梗的表现,尤其是胸痛。心肺不分家,有时候影响了肺脏的疾病也会侧面影响心脏,所以出现心电图的改变也是有可能的。肌钙蛋白虽然是心脏肌肉细胞特有,肌钙蛋白升高往往提示心肌细胞破裂、坏死,但不一定就是冠脉堵塞缺血坏死(心肌梗死)引起的升高啊,也可能是其他疾病导致的心肌细胞破坏、坏死啊,比如心肌炎。 举个简单例子,我们把心脏比喻一个房子,冠状动脉就是房子的水管,心电传导系统是房子的电线,心肌细胞就是房子的墙壁。现在房子出了问题,不能住人了,有可能是水管生锈阻塞了断水了,有可能是电线短路断电了,也有可能是墙壁裂了漏风了...... 一时半会找不到患者的真正诊断,那就先密切监测吧。 还好,患者的生命征逐渐稳定,血压也提升至120/80mmHg。 第二日,病人自己在床上吃稀粥。头发凌乱,胡子拉渣。华哥走过去,问他胃口如何。 他淡淡笑了笑,说一般般,能吃两碗白粥,饿不死就行。 你不是心肌梗死,华哥望着他说。 我知道了,你们昨天都跟我说了,是不是都无所谓。他望着华哥说。 这个回答,更加出乎华哥的意外。 我知道自己肯定会有问题,他低下头,吃了一口粥说。几天前跟老婆离婚了,孩子也归她了,公司也炒了我,哈哈,这一切我都是罪有应得。 华哥听了后,毛骨悚然。尤其是他最后笑了两声。 他这句话也惊醒了华哥。

76411589756964481心碎综合征?? 当人在极度悲伤的时候,对心脏而言是个巨大的应激,这很有可能导致心肌细胞的损伤,患者出现剧烈胸痛、胸闷,类似心肌梗死的表现,但冠状动脉造影是正常的,并非是心肌梗死。 这个病很少见,华哥从来没见过,仅仅是在新闻上看到过。 跟主任表达了想法,主任马上赞同华哥的观点,说对,很可能就是应激性心肌炎,俗称心碎综合征,我们科也算是第一次遇到这样的情况。 应激性心肌炎,是自限性疾病,虽然发病时有点吓人,类似真正的心肌梗死,但毕竟不是冠脉堵塞,所以不会形成致命的威胁。 还是用我们刚刚举得那个例子,心脏就是一个房子,如果是真的心肌梗死,那意味着水管堵塞了断水了很快房子就会倒塌(心脏毕竟不是真的房子,普通房子缺水不会倒塌,但心脏这个房子一旦没水(血液)就会坍塌)。患者的心碎综合征,不是水管的问题,而是类似被人狠狠撞击了一下心脏一样,强烈的撞击导致部分心肌细胞破裂,那么肌钙蛋白就升高。撞击带来的后果远远比冠脉堵塞轻微,撞击后不治疗好好休息也能恢复,但如果冠脉堵塞了不及时开通,整个心脏就会全军覆没。 华哥跟患者说,可能是心碎综合征,并且把发病的机制告诉他。不是心肌梗死。 患者听后,沉默不语。这个疾病的名字,听了就不是很舒服。当然,并不是真的发生了心脏碎裂,心碎只是情感上的诊断,不是物理上的破碎。如果真的是物理上的心脏碎裂,患者必定当场毙命,绝无生还可能。心脏是人体的血泵,泵不转了,血就不动了,全身都会缺血缺氧,大脑缺血6秒就会晕倒,大脑缺氧4-6分钟就会发生不可逆损伤甚至脑死亡。 还好,患者是幸运的。 经过保守治疗后,患者症状逐渐恢复,治疗几天,患者就要求出院了。 直到出院那天,他都是自己一个人处理所有事情。 他似乎又是不幸的。 人生真的是无常。 珍惜眼前人,活好当下。 祝福。 

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关键词:
心脏,心肌梗死,冠状动脉

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