阻击术中知晓,已刻不容缓!

2020
05/17

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麻醉MedicalGroup
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精准化麻醉的今天,麻醉医师也不得不去认真思考这个问题:在防治手术麻醉并发症中,我们还能做些什么?

现代医学发展到今天,手术已成为治疗疾病的重要手段。然而,某些手术的结果,仍然不能达到令人满意的程度。其中的一个客观因素在于,各种并发症始终与手术如影随形。尽管医生们一直试图消灭各种并发症,但收效总是甚微的。

精准化麻醉的今天,麻醉医师也不得不去认真思考这个问题:在防治手术麻醉并发症中,我们还更做些什么?

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关于术中知晓,很多人可能并不了解是什么。甚至,即便已经发生了,也会因为不了解它,而只能默默承受。

在《围麻醉期突发事件的挑战》一书中,对于术中知晓有清晰的定义:术中知晓,是指患者在全身麻醉手术中存在意识和明确的记忆。

在我们人体的记忆中,分为内隐记忆和外显记忆。其中,外显记忆是有意识的。也就是说,有意识的这部分外显记忆可能导致患者留下痛苦的印象。对于这方面,应该就很容易理解:试想,当一个人能清晰的分辨出手术中医生之间的说话时,哪个能够淡定?尤其可怕的是,这种记忆还可以在术后回忆起来。因此,具有外显记忆的术中知晓是患者和麻醉医师共同关心的问题。

据相关记载,最早报告这一并发症的,是一位叫Winterbotom的医生。1950年他提出的一个病案报告,其患者对疼痛有明确的回忆,且有麻痹的感觉和听到了医师之间的会话。其后大量的前瞻性研究证实术中知晓的存在。至此,人们才注意到这个可怕的并发症的存在。

在后来的研究中,人们更加详细的描述了术中知晓:当术中知晓轻微发生时,患者仅有听觉的感知和回忆,无疼痛或其他感知;严重发生时,患者还会有对疼痛的感知、麻痹感。如,感到被束缚感、不能说话和呼吸、焦虑、窒息、濒死等。

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术中知晓不仅会使患者心灵受到严重创伤,严重时会导致创伤后应激紊乱。具体表现为,心理和行为异常、失眠、重复噩梦、惧怕手术甚至医院、精神失常等,其症状可持续数月或数年。

相关研究表明,随着对术中知晓的深入研究和心理学测试方法的不断发展,全身麻醉期间监测到术中知晓的发生率有逐渐增加的趋势。因此,无论从医学人文,还是医疗质量的持续改进出发,研究术中知晓已是刻不容缓。

术中知晓可以导致患者产生严重心理应激或精神障碍,甚至形成恶性医疗纠纷;同时,术中知晓也对当事麻醉医师带来颇为棘手的被动局面。那么,作为实施麻醉以及控制手术中患者生命机能的主角——麻醉医师,我们能够做些什么?这值得我们深思的。

还是那句话,知己知彼百战不殆。想要阻击术中知晓,必须更深度了解它。

据报道,全身麻醉期间发生术中知晓与以下危险因素有关:女性患者、术中应用喉罩进行气道管理、麻醉维持过程中一段时间未用或全程没有用挥发性麻醉剂、术中血压波动明显、术前未用苯二氮卓类等顺行性遗忘作用的药物及不恰当的浅麻醉等。因此,若全身麻醉患者有以上高危因素时,我们宜警惕发生术中知晓。

日前普遍认为,全身麻醉期间术中知晓是一种无法避免的麻醉并发症。其原因在于,导致术中知晓的因素很多,如麻醉医师因素、患者自身因素、麻醉仪器设备因素等。这些因素导致术中知晓原因复杂,比如:实施麻醉的医师的技术水平;为了手术的要求使用肌松药使麻醉深度变浅;麻醉医师在使用足量的肌松药和麻醉性镇痛药时,而忽略了意识抑制的作用;为了保证患者血流动力学稳定,麻醉医师有意识的减浅麻醉;患者对药物反应的个体差异,如女性患者较男性更易发生术中知晓;全麻药物停用过早;麻醉仪器设备出现异常没有被及时发现等。

针对全身麻醉期间术中知晓,目前已经开展了多种防范措施。为了避免术中知晓,要求术前、术中及术后加强对患者的人文关怀和技术关怀。术前麻醉医生应对患者进行充分评估,及早发现易发生术中知晓的患者,对有高危因素患者及其家属进行有效的沟通,甚至必要时运用药物减轻其心理负担。术中医务人员要约束自己的行为,不要谈论患者的病情,抱怨手术的进程及必须禁止所有不尊重患者或导致患者精神创伤的评论。重视患者的隐私;同时麻醉医师术中应加强对患者麻醉深度的监测,合理运用镇痛,肌松和麻醉药,保持麻醉于适当的深度。术后一天内对患者进行回访,确定或疑似术中知晓患者必须尽早给子处理。

目前,由于麻醉操作和监测技术较之前有了很大的进步,术中知晓的危险因素也发生了变化。无论医疗的进步如何,患者因素是始终存在的。患者因素不是医师的故意推脱的借口,而是我们需要积极面对的。

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当我们了解了这些因素,我们就能够有的放矢,采取相应的预防措施。患者方面的因素包括:

①忠者对麻醉药物产生遗传型抗药或获得性耐药。这种耐药性可能源于药动学的因素,如麻醉药的新陈代谢加速;也可能源于药效学的因素,如麻醉药目标受体亲和力的改变。经常使用苯二氮卓类和阿片制剂的患者可对这类药物和其他类似药物产生耐药性。

②习惯性饮酒的患者可能需要更多剂量的麻醉药,因许多麻醉药在肝内被细胞色素P450血红素蛋白分解代谢,而饮酒时可使细胞色素P450血红素蛋白的量增加。此外,还有依非韦伦、奈韦拉平、巴比妥、卡马西平、糖皮质激素、苯妥英钠,利福平等一些药物也可使细胞色素P450血红素蛋白的量增加。

③心血管手术患者本身心功能储备低,不能耐受高剂量麻醉药,低剂量麻醉下易发生术中知晓。

④气管插管困难的患者发生术中知晓的危险性大,可能是因为在长时间插管尝试期间未能保证足够的麻醉深度。

⑤黑色素皮质素受体基因发生突变的患者比没有发生这种突变的患者对吸入性麻醉有更高的要求。

与手术麻醉直接相关的因素,我们归结为三个方面:

①肌肉松弛药的使用可以增加术中知晓的发生率。一项大型前瞻性观察研究中,在使用肌肉松弛药的情况下术中知晓发生率为0.18%,未使用时发生率为0.10%。

②与吸入麻醉相比,全静脉麻醉发生术中知晓的比例更高,可能是因为吸入麻醉中,麻醉医师可以使用现代技术对患者呼出的麻醉气体进行常规监测并设置低浓度报警,而静脉麻醉不具备这些条件。

③人为错误,如麻醉药剂量的计算错误等。

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对于绝大多数麻醉医师,我们可能更关心的是,如何减少术中知晓的发生?

在《围麻醉期突发事件的挑战》一书中,对这方面也有清晰的阐述:

①术中不能避免实施浅麻醉时,如心内直视手术、创伤手术或剖宫产等,可在术前与这些患者进行讨论,告知他们可能在术中知晓发生的危险。这一点,临床工作中,显然我们还做得不够。我们需要清楚的是,现在的患者已不再是几十年前什么都不懂的患者了。因此,加强沟通,应当是现今医疗当中重要组成部分。

②术前或术中应用具有遗忘作用的药物。如苯二氮卓和东莨菪碱,尤其是针对我们可以预料到那些术中可能处于浅麻醉状态的患者。

③合理使用肌松药和镇痛药,以及其他静脉麻醉药,避免单纯的肌肉松弛。除非手术需要,应保持四个成串刺激监测在最低限。监测麻醉药物浓度,至少给予0.6 ~ 0.8MAC的吸入麻醉药。

④充足的诱导剂量,体动是浅麻醉或麻醉深度不足的重要标志。对困难气管插管的患者,还应注意及时追加镇静药物量。

⑤应用镇静深度监测仪。脑电双频谱指数(BIS)可减少术中知晓的发生率。

⑥手术室人员避免不恰当的评论、笑话、讨论其他患者或不相关的话题。给患者使用耳塞,减少声音刺激有可能减少术中知晓的发生。

⑦定期对麻醉机及其蒸发器进行保养和维修,实施麻醉前要慎重检查麻醉机及呼吸机,确认各种装置和监测设备的可靠性。

⑧麻醉医师应对使用过β受体拮抗药、钙通道阻滞药,以及那些可掩盖浅麻醉状态所导致生理反应药物,保持警惕。

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当麻醉医师遭遇了术中知晓,我们的建议是:

1.麻醉医师和患者进行有效沟通

术中知晓后,麻醉医师应该告知患者这种小概率并发症发生的可能原因、症状及体征,使患者对术中知晓有个大致的了解,以缓解内心的焦虑感或恐怖感。如患者诉说术后有与手术时相同的疼痛感,应通过解释和药物治疗控制和解决影响疼痛的原因,帮助患者建立新的认知来改变对疼痛的感知。麻醉医师对患者有效的人文关怀不仅可以使患者症状缓解,而且可以一定程度地缓解医患之间的紧张关系。

2.早期心理干预

一旦发现患者出现术中知晓导致的创伤后应激紊乱,麻醉医师和护理人员应主动关心、体贴照顾患者的生活,及时发现患者细微的情绪波动和心理变化,鼓励患者说出内心的感受,耐心倾听,及时合理地解释,有必要时请心理医生进行有效的干预治疗。指导患者及时调整心态,帮助建立良好的家庭支持系统,让患者家属、亲友多陪伴患者,多给予心理上的支持和安慰,这些均有利于患者康复。

3.改善患者睡眠

术中知晓常会导致患者严重失眠,而失眠与躯体疾病关系密切。实践已经证明:手术后的患者如睡眠不好,伤口愈合的时间会明显延长,会加重术中知晓后的症状,导致恶性循环。因此,医务人员和患者家属宜采取积极的手段改善患者的睡眠,这对治疗术中知晓的负面影响显得尤为重要。对于失眠的治疗,目前尚无理想的治疗方法,近年来国内外感兴趣的是药物与非药物的结合治疗。医务人员应该与患者家属一起集思广益,结合患者自身的习惯,力求寻找到有利于改善患者睡眠质量的有效方案。

以目前的医学发展水平,我们可能无法完全做到避免术中知晓的发生。那么,我们能做些什么,是值得思考的:

现今尚未发现一种麻醉深度监测仪器和方法完全可以用来判断麻醉后患者意识消失的准确界限。这里尤其要提出的是,有很多麻醉医师对于目前监护仪器的数据十分信任是不正确的。

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术前、术中及术后对患者的人文和技术关怀可以减少术中知晓,但目前尚无法从根本上预防术中知晓。因此,完全避免全身麻醉期间术中知晓仍是一项全球的艰巨任务和挑战,只有真正理解意识产生的机制及不同麻醉药物对意识成分的影响才是根本解决途径。以下是相关的新进展:

1.预防术中知晓药物与监测方法的再评估

目前一致认为,术前或术中应用具有遗忘作用的药物可以有效地预防术中知晓。咪达唑仑是苯二氮卓类药物,有很好的顺行性遗忘作用,同时具有镇静、催眠和抗惊厥作用,很多医院已被常规用于预防全身麻醉期间术中知晓的发生。咪达唑仑预防术中知晓随剂量不同而异,小剂量咪达唑仑可以预防术中知晓,减少全麻药的用量,不延长术后苏醒。但咪达唑仑和其他全麻药及肌松药的相互影响,使麻醉医师很难明确地掌握个体化咪达唑仑的有效用量;同时,即使咪达唑仑的单次剂量或追加剂量均足量,临床实践中也不能完全避免术中知晓的发生。另外,全麻药物固有的缺陷及其合理的搭配也是预防术中知晓不可忽视的问题。预防术中知晓的理想药物及其用法有待再确定和完善。

现今临床监测麻醉深度的方法有两种:一种是常规的麻醉深度监测,如监测麻醉药物的剂量和浓度及患者的生命体征(如血压、心率,以及有无体动、出汗、流泪、瞳孔大小等)。常规监测的重视可以使术中知晓率下降,但常规监测的敏感度低并且缺乏相对特异性,以致其对防止术中知晓的作用不大。另外,需要着重指出的是,以往依靠血压心率判断麻醉深度是经验为主年代的方法。在循证医学时代,应当更加注重数据对理论的支撑。

另一种监测为神经电生理学指标监测,常用的有脑电双频谱指数(BIS)、 听觉诱发电位(AEP)等监测,临床上认为BIS< 60可以有效防止术中知晓,但是BIS数值的大小并不是和术中知晓的发生有着必然的联系,存在着个体差异;研究显示BIS> 60且维持超过4min时患者也未发生术中知晓,但也有报道,一例患者BIS值仅47还是发生了术中知晓。因此,BIS、AEP等虽然能较客观地反映镇静的程度,指导麻醉用药使之更加合理化,但仅仅凭借BIS和AEP值也很难准确反映大脑和脊髓中枢神经系统的兴奋和抑制程度,这些客观指标值目前还不能被确认为是监测麻醉深度的金标准。如何选择监测手段而有效地监测全身麻醉深度,完全杜绝术中知晓,还需要深入研究。

2.全身麻醉术中知晓与麻醉医师职业保护

麻醉医师在为患者提供全身麻醉,解决病痛的同时导致术中知晓,以致患者利益受损而燃及自身;在此事件中如何保障麻醉医师合法利益值得关注。

(1)全身麻醉方案的优化与遵守

随着医药企业的快速发展,市场经济的繁荣,目前全身麻醉涉及的药物种类繁多,全国或地方麻醉医师协会宜制定相对统一、 安全有效的全身麻醉方案及定期优化,以供广大一线麻醉医师参考与遵守。科学合理的全身麻醉方案的实施必然有利于减少因麻醉因素而导致的术中知晓。

(2)全身麻醉术中知晓处理流程的制定

全身麻醉期间术中知晓一旦不幸发生,对照制定的处理流程,按照既定的程序应对医患冲突,有利于避免当事麻醉医师一时的慌乱,有利于管理者明辨是非,有利于医患双方利益的保护。

(3)管理部门的合理调节

患者不接受全身麻醉期间术中知晓对其身心健康造成多余的伤害,当事医务人员也无可奈何术中知晓的发生。面对医患双方的陈述,相关的管理部门或协调人员应该尊重客观事实,调解冲突,化解矛盾,促进共识,力求维护双方合理利益,履行双方义务,共同接受、思考和解决术中知晓引发的问题。

(4)麻醉医师维护职业权益能力的提升

麻醉医师面对患者及其家属因术中知晓的指责及相关投诉的心态宜坦诚,不刻意回避;有错改之,无则加勉;勇于担当,积极面对术中知晓引发纠纷的系列处理程序。当事麻醉人员宜认真分析与总结这次术中知晓的原因及其处理全过程,在合适的情况下,通过合适的方式,可以与同道们分享与共勉。

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关键词:
麻醉药,患者,手术

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