壹
“季医生,季医生,十床的瞳孔大了!”护士急促的呼叫声让深夜十点脑科重症办公室的寂静瞬间破灭了。
轮转医生小童第一次看见身形略胖的季医生显出了从未见过的敏捷,快速冲到床边,掏出瞳孔笔,飞快检查了病人两侧的瞳孔。
“一侧瞳孔散大!对光反射消失!”季医生表情严肃,一道又一道口头医嘱迅速发出。
“马上联系CT室,做急诊的头颅CT!”
“甘露醇125ml 静脉快速滴注!”
“床头抬高30度!”
此时,病人出现了呕吐,呼吸变得浅了,心率也慢了下来。
“马上插管!”
在护士熟练的配合下,季医生只花了几分钟就完成了气管插管,接上了呼吸机,在呼吸机的辅助下,病人的呼吸情况得到了改善。
很快,护工推着平车,在医生护士的陪同下,完成了对这个病人的急诊头颅CT检查。
CT的影像让大家一惊,脑出血,巨大的血肿已经造成了中线的移位、一侧侧脑室的受压。
季医生立刻联系了神经外科医生会诊,急诊手术!季医生此刻像是变了一个人,平时稳重的样子在此时消失的无影无踪,一边不时抬头看着时间,一边不停在督促备血,理发,做手术标记,完善手术前谈话,联系急诊的手术室……直到病人被推进手术室,季医生抬头看了看时钟,才长长出了一口气,仿佛如释重负。
刚刚入科的小童,好奇的问:“季老师,刚才你干嘛老是盯着时间看啊?这么着急?你给我讲讲吧!”
季医生坐下来,喝了一口水,调出了病人的CT,给小童上起了课:
“这个病人刚刚出现的状态我们叫脑疝,是神经重症最为危重的状态之一,如果不及时处理,会造成很严重的后果,导致脑死亡或者病人的死亡。
脑疝的形成是由于颅内局部或全部的压力增高,比如肿瘤、出血、大面积的脑梗塞、外伤等,造成脑组织移位并被挤进硬脑膜裂隙或枕骨大孔中,并压迫脑干、脑神经和血管及阻塞脑脊液循环,产生一系列紧急症状。
脑疝是脑水肿、颅内压增高的严重后果,脑疝又反过来加重脑水肿、颅内压增高,从而形成恶性循环。
病人出现脑疝的时候,常常会有呼吸,心率以及血压的异常,也可以出现瞳孔的变动,这些其实是大脑在向我们预警-----你看这张片子像不像一张既愤怒又沮丧的脸?
脑疝如果不加以控制,脑干就会出现极为严重的损害,生理调节失效,最突出的症状是呼吸及循环功能衰竭,深度昏迷,血压剧烈波动并逐渐下降,体温下降,瞳孔两侧散大而固定,四肢肌张力消失。此期如若经抢救无效,大多为呼吸首先停止,继之心跳停止而死亡,这个时候即便你花了很大代价把病人拉回来,病人也会出现脑死亡——brain death。
所以,对于脑疝我们必须第一时间发现,第一时间处理,第一时间解决颅内压力升高的问题。一般我们有几种方法:
①缩减脑体积:也就是应用药物脱水;
②减少脑脊液量:如做引流的手术;
③减少脑血流量,可以应用低温技术等;
④手术治疗,去除病因,比如清除血肿,切除肿瘤等等。
但不管哪一种方法,必须快,只有最快地去降低颅内的压力,减轻对神经细胞的损害,这个病人才能有机会存活,也才有可能恢复得越好。这个时候,time is life,time is brain。
手术做的很顺利,病人回到了监护室,手术后的CT复查也让手术医生以及季医生非常满意。小童看着术后的片子,感觉大脑痛苦的表情也有所缓解。
贰
小童很开心病人的手术效果,但是季医生却还是小心翼翼地待在病人床边,仔细观察着病人的瞳孔,调整着呼吸机参数,评估生命体征,表情依然显得严肃而紧张。
小童问:“季医生,手术很顺利,病人应该会好起来吧?”
季医生摇摇头:“没那么简单,我们神经重症医生的工作还有很多要做,比如……”季医生指着床边的一个小仪器,继续解释,“我们必须控制好病人手术后的颅内压,以及血压、体温、血糖等,同时还要防治各种并发症,我们常说脑子是人体的司令部,脑子不保护好,就会影响到全身各个器官。我们的工作还很艰巨呢!“
颅内压检测设备
颅脑与全身各个器官密切相关
忙碌了一阵,等病人的情况比较稳定了,季医生给小童又讲起了课。原来这位患者,本身的疾病是脑卒中,脑疝也是由脑卒中引起的紧急状况。而脑卒中,则是一个古老的疾病。
现在医学的祖先希波克拉底把它命名为Apoplexy,意思是“被打击或被打倒”,后来逐步演变,变成叫stroke。而中医学的老祖宗则命名为‘中风’,现在我们学术的术语称为卒中,这个词出自明代医家楼英,意思是‘卒然不省人事,全如死尸,但气不绝,脉动如故……”
现代医学对于卒中的治疗往往是综合性治疗,需要神经内科、神经外科以及神经重症监护室的团队协作才能顺利完成。
季医生停顿了一下,继续说:“根据华裔脑血管病专家张和教授写的文章,我们中国古代的扁鹊还是我们神经重症医生的鼻祖呢!”
小童显得有点惊讶,也很好奇,说:“真的么?季医生,你快和我说说!”
根据《史记•扁鹊仓公列传》的记载,一次扁鹊来到虢国行医,发现虢国太子已经染急病 ‘身亡’半日了,但尚未入葬。扁鹊通过仔细查看,发现太子‘耳鸣而鼻张,循其两股以至於阴,当尚温也’,认为太子并没有死亡,通过针灸和药物治疗了二十天后,太子便完全康复了。
根据太子的这些表现,现代人推断太子可能是出现了脑血管意外,也就是学术上说的‘卒中’。”
中国近几十年来的考古,在山东大汶口、新疆吐鲁番、青海民和、河南安阳和黑龙江泰来等地都发现了一些公元前的古代头骨,留有开颅手术印记,通过科学的手段发现,这些接受过开颅手术的病人在手术后还存活了一段时间,这也许说明神经重症监护室的医生是一个具有悠久历史的职业。
经过脑科重症监护室医护人员的精心治疗和护理,这个病人顺利地脱离了呼吸机,拔除了气管插管,转出到普通病房继续康复治疗。
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