长护险系列研究报告丨广州长期护理保险研究报告

2020
05/15

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60加养老观察
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广州长护险在筹资方式等方面和上海有较大区别。

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2020年5月6日,国家医保局就《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》公开征求意见。《意见》指出,将扩大长护险试点范围,并对长护险的筹资方式、参保与保障范围作了规定。《意见》的出台预示着我国长护险试点工作进入新的发展阶段。

我国的长护险试点工作起源于2016年。2016年7月,人社部正式发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》,上海、广州等15个城市相继开展长期护理保险试点工作。

经过3年多的试点工作,上海、广州构建起了怎样的政策体系、服务体系以及评估体系,和已经实施20年的日本长护险制度相比,又有哪些异同?

针对上述问题,60加将发布长期护理保险系列研究报告,本篇为系列报告第二篇:广州篇。

长期护理保险试点工作的开展始于2016年6月人社部下发的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》,确定在全国15个城市率先开始。广州市作为试点城市之一,根据国家、广东省的有关部署,广州市印发《广州市人民政府办公厅关于开展长期护理保险制度试点工作的意见》(穗府办函〔2017〕67号),逐步建立起为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务保障的社会保险制度。

01 广州市长期护理保险制度完善历程

为积极推进国家长期护理保险制度试点工作,2017年4月,广州市人力资源和社会保障局出台了《广州市人民政府办公厅关于开展长期护理保险制度试点工作的意见》(穗府办函〔2017〕67号)。7月31日,广州市人力资源和社会保障局联合广州市财政局、广州市民政局、广州市卫生和计划生育委员会(现卫健委)印发《广州市长期护理保险试行办法》(穗人社规字〔2017〕6号),并自8月1日起正式启动实施。《办法》明确了长期护理保险的保障范围、筹资标准、评估机制及待遇方式等内容,制定长期护理保险服务项目,加快长期护理保险信息系统的开发建设,制定长期护理保险经办规程、工作指南,遴选确定首批29家长护定点机构。同时,为加强和规范本市长期护理保险协议定点服务机构的管理,2018年1月,广州市人力资源和社会保障局、广州市民政局、广州市卫生和计划生育委员会(现卫健委)印发《广州市长期护理保险协议定点服务机构管理办法》。

经过两年的试点,《广州市长期护理保险试行办法》(穗医保规字〔2019〕8号)将长期护理保险的主管部门移至医疗保障局,并在此基础上,完善了保险制度的内容,新增45家(有机构只新增服务内容)长护定点机构,扩充了定点机构类别,将机构养老也纳入其中。对定点服务机构的服务加强了监管,在放开市场的同时有效规范了市场行为。

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02 广州长期护理保险新旧试行办法

最新修订的《广州市长期护理保险试行办法》已于2019年8月1日起正式实施,有效期至2020年12月31日。根据公告,新《试行办法》部分内容发生变化,不仅新增了12项医疗护理服务项目,同时还将失智护理纳入基本生活照料服务项目。

1.新旧规定中未发生变化的内容

新修订的《试行办法》在参保人员规定、待遇水平、支付标准方面并没有发生变化。办法规定,参保人员因年老、疾病、伤残等原因,生活完全不能自理已达或预期将达六个月以上,病情基本稳定且符合相关条件的,可申请评估,经长护评估后按规定享受长期护理保险待遇。职工社会医疗保险参保人员同时参加长期护理保险。

属于长期护理保险基金支付范围和支付标准以内的基本生活照料费用及经核定的医疗护理费用,不设起付线,由长期护理保险基金按以下规定支付:入住长护定点机构享受长期护理保险的,按75%的比例支付;居家建床接受长护定点机构服务的,按90%的比例支付。对基本生活照料费用按相应的支付比例支付,纳入支付范围的费用限额标准为:机构护理不高于每人每天120元(包括床位费,不高于每人每天35元),居家护理不高于每人每天115元。对经核定的医疗护理费用按项目及相应支付比例支付,基金最高支付限额为每人每月1000元。

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广州市长期护理保险服务项目的支付标准 制图:60加研究院

2.新旧规定中变动的内容

《试行办法》中资金筹集、评估程序、服务项目、主管部门等方面的内容则有所变动。《试行办法》删除了旧规定中“每年按照130元每人”的筹资标准,当前长期护理保险基金从职工社会医疗保险统筹基金划拨,参保人将不再单独缴纳。

新办法将长护评估程序进行了简化。原程序包括办理登记、提出申请、机构初评、现场评估、集体评审、结果公示、结果告知和复查评估八个程序,而现在只需六步:提出申请、机构初评、现场评估、结果公示、结果告知和复查评估。

基本生活照料服务项目在原先7大项(环境与安全、生活护理、对非禁食失能人员协助进食/水、口服给药、卧位护理、排泄护理、心理慰藉)的基础上增加了失智护理项目(内含包脱抑制行为护理、游荡/走失行为护理、攻击行为护理、精神行为问题护理、语言功能维护、定向力功能维护、运动功能维护),共8大项目37小项内容。部分内容有所调整,例如在生活护理项目中,将口腔护理改为了口腔清洁。

医疗护理项目则在原来19项的基础上删除1项,增加12项,最终调整为30项。新增加的12个项目包括口腔护理、运动疗法、减重支持系统训练、电动起立床训练、平衡功能训练等,删除了气管切开护理项目。

旧规定由市人力资源和社会保障行政部门负责组织实施长期护理保险办法调整为市医疗保障行政部门主管本市长期护理保险工作;由市劳动能力鉴定委员负责的长护评估转至市医疗保险经办机构,因此,市医疗保险经办机构将负责长期护理保险的经办服务工作和长护评估工作。

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广州市长期护理保险制度框架 制图:60加研究院

03 广州、上海长期护理保险制度的对比分析

广州和上海的长期护理保险均通过试点工作取得一定成效,已经构建起完善的长护险制度和框架。通过梳理两个城市的长护险制度,发现双方在参保对象选择、评估流程和标准、服务项目、支付标准方面均有差异,在基金筹集渠道、服务项目类别和对社区居家护理的重视程度方面不尽相同。

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上海市和广州市长期护理保险制度对比 制图:60加研究院

1.资金筹集

长护险制度的建立首先需要考虑的就是资金问题,在资金如何筹集、从何处筹集这个问题上,广州和上海毫无例外地优先选择了从职工社会医疗保险统筹基金中划拨的方式。相比青岛、成都、苏州、上饶等地的长护险制度,其资金来源或多或少都有政府、单位、个人和其他捐赠者的影子,筹资渠道多元是其特征之一,广州和上海的长护险资金筹集方式则具有明显的一线城市特征。

2.服务对象

长护险的服务对象是需要护理的长期失能人员,那受惠群体范围到底有多大,什么样的人才可以参加长护险呢?广州和上海也有不同的看法。在广州,职工医保参保人可参加长护险,参保人员经评估之后达到相关标准即可享受长护险待遇。而上海长护险的覆盖人群是参加职工医保、60周岁及以上参加居民医保的人,享受长护险待遇的是评估等级达到二级至六级的60周岁及以上群体。从服务对象和覆盖人群来看,广州长护险目前惠及的人群较少。

3.评估标准

紧接着就需要思考如何评估、标准是什么、谁来评估。根据对比发现,在评估流程、评估标准、评估人员、评估机构选择方面,广州和上海走得是不一样的套路,特别是在评估依据和标准上,广州和上海分别采取了条件宽泛、多维严谨的策略。

广州依据日常生活活动能力评定量表(Barthel指数评定量表)作为评估依据。此量表只有10项指标,评分结果不高于40(含40分)或经诊断为痴呆症(中、重度),且参保人员日常生活活动能力评定不高于60分(含60分)的人群即可享受基本生活照料;参保人员达到上述标准且符合以下情形之一的,可享受医疗护理待遇:长期保留气管套管、胃管等管道,需定期处理的;疾病、外伤等导致的瘫痪(至少一侧下肢肌力为0-3级)或非肢体瘫的中重度运动障碍,需长期医疗护理的;植物状态或患有终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态)等慢性疾病,需长期医疗护理的;经长护评估认定的其他符合享受医疗护理待遇的情况。

上海采用《上海市老年照护统一需求评估调查表》进行现场评估。主要依据身体健康状况来评定,涵盖两个维度:自理能力和疾病轻重,自理能力包括日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力、认知能力这四个指标,对应的权重分别为85%、10%、5%,疾病轻重是指患有慢性阻塞性肺病、肺炎、帕金森病、糖尿病等10种患病率比较高的疾病,对每种疾病的局部症状、体征、辅助检查、并发症4个分项按权重分别赋予30%、30%、30%、10%。

4.服务内容和类别

评估之后可享受哪些服务是下一个需要了解的内容。长护险服务的形式主要包括两类,社区居家照护服务和机构照护服务,服务项目也包括两大类,基本生活照料服务项目和医疗护理服务项目。但就具体服务项目而言,广州和上海的长期照护服务项目不尽相同。从上表可以看出,广州的长护服务涵盖基本生活照料服务8大项37小项,医疗护理服务30项,而上海共42项,基本生活照料类27项,常用临床护理类15项,在服务项目的数量上广州更多,内容更丰富,在服务标准和规范上,双方都做出了细致的要求。

5.支付标准和依据

享受过长护险服务之后,谁来付费、付费依据是什么、付费多少是服务完成的最后一道关卡。广州长护险的支付标准和方式在上文已提到,基金分别按照机构护理75%和居家护理90%的比例支付,其余比例由个人承担。在上海,基金按照机构服务85%和社区居家服务90%分别给予支付。可以看出的是社区居家照护服务是目前长护险支付的大头,机构照护服务虽然在广州的支付比例略低于上海,但是由于机构在前期评估阶段承担了大量工作,不仅可以获得评估费用,同时还直接和参保人建立长护服务关系,这样通过服务置换资金的方式对机构来说也很有利。

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上海市长期护理保险支付标准 制图:60加研究院

04 对比分析结论

在整个长护险的推动中,广州采取了更为宽松和权力下放的方式。比如定点长护机构同时承担初次评估工作和服务提供功能,医疗保险经办机构可能会采取政府购买或委托商业银行经办的方式将长护险的经办交由其他主体来推动,市场主体在其中扮有重要角色,拥有更多自主权限,这样更能活跃市场,激发市场活力,调动长护机构的积极性。

而在上海,主管部门会承担更多职能。在评估阶段,会对评估机构进行严格筛选,评估的标准也是主管部门之前确定好的;在服务阶段,对服务机构的选择、服务人员的资质等也都有明确要求,不同的服务主体还会受到各自主管部门的监管和指导,这种方式更利于规范市场主体行为,保障合法权益。

长期护理保险被称为“第六保险”,重要特性就在于其的社会普适性,强调社会互助共济。对于广州和上海这样的一线城市来说,医保可能有很大结余,但是随着老龄化程度的加深,将来享受护理服务的老人会越来越多,在不增加筹资负担的基础上,单从医保统筹基金中去划转,不采用多种筹资渠道,必然会面临资金压力大的问题。同时,很高的报销比例将来也势必会增加资金负担。虽然长护险重社会性,是普惠型保险,但是在很不确定的人口激增压力和失能人群增多的情况下,应该同时探索商业保险模式,形成社会保险和商业保险共同发力的形式。也可以借鉴其他试点地区的筹资模式,将个人缴费、单位缴费均纳入资金筹集渠道。

覆盖人群有限,长护险待遇范围有待拓展。目前,可享受广州长护险待遇的人群仅限于因年老、疾病、伤残等原因造成的生活不能自理的职工医保参保人员(包括老年痴呆和部分失智患者);上海长护险的覆盖人群是60岁以上、参加职工医保和居民医保、评估等级达到二级至六级的群体。那对于其他低龄失能群体以及广大农村地区的失能人群该如何保障,是长护险需要进一步完善的地方。

05 广州长护险试点工作取得的成效

根据广州市民政局发布的消息,目前广州市已经建立起全市统一的照顾需求等级评定制度,根据评估结果制定服务方案,精准匹配供需。长期护理保险制度试点覆盖751.95万职工医保参保人员,遴选确定63家定点服务机构,累计为5780人提供长期护理服务待遇,基金累计支付10032万元,人均月支付达到2334.9元,符合规定的长期护理费用基金支付率为79.4%。支持街(镇)、社区组建专业社工、志愿服务和互助服务队伍,打造志愿服务与养老服务相结合的“广州模式”。

截至2019年3月底,全市累计受理10950例(人次)长期护理需求鉴定评估申请,经评估有10006人次可享受长护险待遇,通过率为91.4%。试点工作运行平稳,服务能力持续增强,享受待遇者绝大多数为80岁以上退休人员,失能人员以往依靠退休工资和子女赡养作为护理费用来源的状况得到明显改观。据了解,广州市医保部门已建立专项监督稽核队伍,并全面启动驻点巡点工作。根据2018年度长护定点机构综合考核结果,参保人及家属对定点服务机构提供照护服务满意度高达96.77%。

06 长期护理保险发展对产业的影响

长期护理保险试点工作的开展源于2016年6月人社部下发的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》,确定在全国15个城市率先开始。严格来说,长护险在我国的发展还处于初期探索阶段,能够享受长护险的人群还很有限。

长期护理保险是社会保障制度体系和照护服务体系同步建立的成果,照护服务体系背后的庞大消费需求给了医养康行业巨大的市场空间,不仅解决了支付问题,也刺激了消费需求。此外,长期护理险能够真正解决特定人群的失能失智照护问题,有效缓解医疗保险财政的支出负担,防止社保制度的运行风险;通过整合社会资源能够解决支付能力不足问题,同时促进养老产业发展,缓解就业压力。

在15个试点城市中,除上海和长春由政府社保部门自行经办外,其他多由商业保险公司承办。而在其他非试点地区开展的长期护理保险试点工作也多由商业保险公司经办。试点工作产生了良好的外部效应,吸引相关投资72亿元,新增养老机构284家、培训机构44家,直接拉动就业2万人。有专家表示,长期护理保险试点从2016年到2018年的2年时间,对产业和消费的拉动作用刚刚开始凸显。据测算,按照目前发展趋势,到2020年,长期护理保险的保费的杠杆支付作用可撬动6000至8000亿元的照护服务市场,到2030年可能会达到2.7万亿元。

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关键词:
长护险,广州,养老

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