个人违规使用医保卡,处罚上限为……

2020
05/15

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九风医学教育
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个人违规使用医保卡,处罚上限来了,赶紧来看看吧!

近日,上海市发布《上海市基本医疗保险监督管理办法》(下简称《管理办法》),《管理办法》自2020年6月1日起施行。

《管理办法》对在基本医疗保险定点零售药店刷卡的个人违规行为进行了明确的约束。其中第十五条(骗取基本医疗保险基金支出的法律责任)规定:

参保人员或者其他个人,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险等待遇的,由市、区医保局责令退回已由基本医疗保险基金支付的相关费用,处骗取基本医疗保险基金支付的相关费用二倍以上五倍以下的罚款。

针对个人的处罚细则,《管理办法》第十九条(个人违反相关规定的法律责任)规定: 

参保人员或者其他个人有下列行为之一的,市、区医保局应当责令退回已由基本医疗保险基金支付的相关费用,并可处以警告或者100元以上2000元以下的罚款;情节严重的,处以2000元以上1万元以下的罚款,还可以对其采取改变基本医疗保险费用记帐结算方式1至6个月的措施:

(一)将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用,或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据,进行基本医疗保险费用结算的;

(二)变卖由基本医疗保险费用结算的药品的;

(三)在不同定点医疗机构,或者在同一定点医疗机构不同科室,通过重复就诊超量配药,进行基本医疗保险费用结算的;

(四)在申请、接受长期护理保险评估、护理服务时提供虚假信息或者材料,骗取长期护理保险待遇的;

(五)采取其他损害基本医疗保险基金的方式,进行基本医疗保险费用结算的。

参保人员在申请基本医疗保险综合减负时,其由前款规定的行为产生的个人现金自负医疗费,不计入年自负医疗费的计算。

针对个人违规使用医保刷卡行为,从国家到地方都有明确的禁止规定,以此来监管参保人员个人帐户使用。

如南充市人力资源和社会保障局在2018年发布了《关于规范城镇职工基本医疗保险个人账户使用的通告》。其中指出:

“参保人员”利用各种手段伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证,骗取、虚报冒领医疗保险待遇的”、“违反法律、法规、政策导致医保基金损失的”,由医疗保险经办机构追回其从医疗保险基金中获取的费用,责令其整改,情节严重的行政部门视情节处以罚款、视情节暂停其1-12个月医疗保险待遇,构成犯罪的移交司法机关。

针对违规使用个人帐户医保卡行为,目前各地也都有处罚记录,以此惩罚和震慑个人违规行为。如北京市医保局在2019年5月份通报会议上指出:截至目前,全市共实地检查定点协议医药机构813家,查处违规违法定点医疗机构39家、定点零售药店3家,其中解除定点服务协议6家,追回违规费用790.69万元,暂停社保卡结算118人,移交司法机关90人,医保欺诈骗保行为得到有效遏制。

再如,2020年南京市医保局发布《南京市医保局通报7起医保基金违法违规案例》在7起医保基金违法违规案例中有2例的处罚是针对个人,如参保人杨某将医保卡转借他人就医案、王某某持他人医保卡冒名就医骗取医保基金案。

很多人一贯认为,医保卡余额是自己的钱,自己可以随时支配使用,其实不是。

1998年国务院颁布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,规定“基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人帐户。”

针对个人帐户的使用范围问题,各地都有使用细则出台,以此对个人账户进行监管。

如,2019年12月福建省医疗保障局发布《福建省医疗保障局关于完善职工基本医疗保险个人账户管理的通知》,要求落实个人账户使用范围:

1.个人账户可用于支付参保人员在定点医疗机构门诊和住院发生的、由个人承担的医疗费用(美容、健美、非功能性整容、矫形手术以及各种减肥、增胖、增高等非疾病治疗类费用除外);

2.可在定点零售药店支付购买药品(准字号药品、中药饮片)、医疗器械(食药监械字、药监械字)和消毒用品(卫消字)费用;

3.可用于支付在定点医疗机构发生的预防性免疫二类疫苗费用;

4.可在规定的健康体检机构支付健康体检费用;

5.可用于缴纳大额医疗费用补充医疗保险费,具体额度或比例由各统筹区自行确定;

6.可用于支付入住医保定点医养结合养老机构的70岁以上患慢性病行动不便、重度残疾患者的床位费。”

所以,医保个人帐户并非是自己的“余额”,在使用前还需参照当地的医保使用范围,免得触犯法规招致处罚。

来源|中国药店

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关键词:
定点零售药店,管理办法,区医保局

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