大咖会客厅 | 多学科协作，精准选择，综合把控才是肺癌治疗最佳方案

前言

 随着肿瘤精准医学观念不断深化，分子靶向检测的不断普及，越来越多的非小细胞肺癌（NSCLC）EGFR罕见突变在临床诊疗中被发现，其占比约12%-15.5%，已不容忽视。而以EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）为代表的靶向治疗，可以说改变了晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗模式，自一代EGFR-TKI起始，针对EGFR通路的治疗探索便取得了长足进步；而对于罕见突变的患者，二代EGFR-TKI阿法替尼的治疗效果，更是令人鼓舞。

本次【肺癌MDT团队病例解析网络论坛研讨会】邀请到四川大学华西医院车国卫教授、王可教授、刘咏梅教授、薛建新教授、王威亚教授、申永春教授，云南省肿瘤医院李高峰教授团队，河南省人民医院魏立教授团队，以及四川省宝石花医院李乃斌教授团队，共同就非小细胞肺癌（NSCLC）EGFR突变病例进行分析与交流，关于EGFR突变的治疗方案，各个领域的专家会有怎样的观点呢

今天带大家走进【大咖会客厅】，听听胸外科的专家教授们平时都聊些什么?

EGFR罕见突变，阿法替尼疗效显著

此次研讨会上，云南省肿瘤医院中西医科赵瑞莲教授分享了一则非小细胞肺癌（NSCLC）EGFR罕见突变的经典案例。

病例详情

此病例是一位53岁女性患者，经胸部CT检查、肝脏MRI检查及病理检测、基因检测，诊断为“右肺上叶低分化腺癌并肝转移cT3NxM1 IV期” EGFR敏感型突变（EGFR Exon20 S768I、Exon 18G719C突变）。

针对这一情况，患者于2019年11月16日开始口服吉非替尼，进行靶向治疗，治疗1个月后，患者于2019年12月26日复查发现，肺部病灶、肝脏病灶均有缩小，但颅脑MRI新发现脑转移。

综合检查，评估吉非替尼治疗疗效：肺部病灶PR，肝脏病灶SD，脑新发转移，综合考虑PD。后续，患者于2019年12月27日开始口服阿法替尼靶向治疗，6个治疗周期后综合评价治疗效果为PR。

现场专家针对此典型病例的后续治疗进行了激烈讨论。四川大学华西医院刘咏梅教授表示阿法替尼在EGFR罕见突变治疗方面的疗效显著，而对于远处新发病灶脑转移的后续治疗，建议维持原有药物治疗，配合脑部病灶孤立性治疗。针对耐药性的问题，王威亚教授提出，可以在控制局部的基础上，进行下一步基因检测，精细化靶向检测。

联合用药是“王道”？精准选择是关键！

目前，新辅助治疗可谓是“热门”项目，河南省人民医院胸外科马泽恒教授带来的《PD-1新辅助免疫治疗左肺上叶腺癌病例分享》正是一则采取新辅助治疗方案为患者争取到手术机会的经典案例。

病例详情

病例患者59岁男性，发现左肺上叶占位10天，气管镜病理示左肺上叶腺癌，Ki67：40%。根据患者情况，首先采取了2个周期的培美曲塞+铂类双向化疗，治疗效果不佳，主要驱动基因阴性；后续调整治疗方案，采用了10个周期的培美曲塞+PD-1联合用药，肿瘤缩小，手术切除成功率提高，最后为患者行胸腔镜辅助下左肺上叶肺癌根治术+肺动脉成形术。

由此病例，可以看出新辅助免疫治疗的前移，可能起到缩小肿瘤、降低手术难度、给无法手术的患者创造手术机会、有效清除微小转移灶、降低复发风险的效果。同时，现场专家提出，此案例中新辅助治疗采用的免疫+化疗的联合用药方式，展现出惊人的效果。肿瘤治疗手段越来越多，改变“见瘤就切”的观念后，新辅助免疫治疗具体怎么用最好，性价比最高，单药、联合用药哪一个才是“王道”，还需要我们不断探索。

新辅助靶向治疗模式，未来可期！

EGFR-TKI用于新辅助治疗的探索由来已久，此次四川大学华西医院呼吸与危重症医学科/肺癌中心申永春教授便向MDT团队分享了一则疗效显著的阿法替尼新辅助治疗病例。

病例详情

该病例患者为50岁男性，2016年4月诊断为“右肺低分化腺癌伴肺内、胸膜转移 T3N2M1a IV A期EGFR L858r 阳性“，口服阿法替尼4月后，行“胸腔镜下右肺上叶切除术+系统淋巴结清扫术”，术后病理检测发现右肺上叶局部肺组织纤维增生，大量慢性炎细胞浸润，可见泡沫细胞和多核巨细胞反应，未见肿瘤，术后采用AP方案化疗4周期。直至2019年10月15日患者定期复查胸腹部CT、头颅MRI，均未见明显异常。

同时，根据ASCENT试验，阿法替尼新辅助治疗、放化疗和手术治疗EGFR突变阳性的NSCLC Ⅲ期患者临床研究发现，接受阿法替尼新辅助治疗患者的PR为75%，不影响EGFR突变的NSCLC Ⅲ期患者接受手术治疗的疗效。申永春教授表示阿法替尼新辅助化疗具有临床可行性，阿法替尼新辅助治疗是EGFR基因突变患者获益的基础保障，对于有EGFR突变的IIIA腺癌人群，可以考虑术前TKI治疗，降低术前化疗带来的手术危险，当然这也需要更多的临床试验验证。

四川大学华西医院车国卫教授最后总结提出，随着技术的日新月异，不应再把内科治疗作为辅助治疗，应更改“辅助”一词；需要重新考虑多学科综合协作的方式，如何设计和合理安排手术前后的综合治疗，考虑全生命周期的诊疗，在每个阶段选择最佳方案，从而给患者带来更多的生存获益。

小结

此次讨论会分享的三则经典案例为我们开启了肺癌治疗方案的多元化思路。无论是新辅助治疗、术后辅助治疗，还是采用靶向药物、免疫药物，或是联合用药，归根结底是多学科共同参与、相互支撑的获益，精准选择、合理分配、综合把控，为患者制定最佳方案，延长其生存期，提升生活质量。