卡普兰心脏麻醉学学习笔记系列32

CH6.3.2 冠脉循环的储备

1、反应性充血:

在冠脉闭塞10～30秒后再灌注恢复，灌注压和冠脉血流量都明显增加。

把这种血流量的明显增加称之为反应性充血。

但是氧债并没有被过度补偿，因为充血过程中氧摄取量减少。

2、自身调节性冠脉血流的储备

静息期冠脉血流和反应性充血期峰值血流的差异代表了自身调节性冠脉血流的储备:

缺血时小动脉床反应性舒张，使其容积进一步扩大。

在动物和人体实验中利用反应性充血反应，评估在阻塞性冠脉疾病、主动脉瓣狭窄和左心室肥厚等情况下的冠脉储备量。

3、心肌血流储备分数(FFR)

是最大程度药理性扩张时冠脉狭窄远端的压力与主动脉根部压的比值。

测量方法：冠脉造影

用途：判断冠脉狭窄程度和评估介入治疗效果的有用指标

FFR引导下的经皮冠脉介入的临床预后明显优于单纯的介入手术。

4、药物性血管扩张储备

在严重缺血当自身调节储备已经被耗尽时，腺苷、乙胺香豆素和潘生丁等药物可以进一步增加冠脉血流量。

药物性血管扩张储备大于自身调节性血管扩张储备。

扩张阻力血管，增加缺血心肌的血流量，可能逆转缺血性功能和代谢障碍。

尚未发现动脉扩张剂在心肌缺血中有何益处。

CH6.3.3 跨壁血流

1、当冠脉灌注压不足时，左心室壁的内1/4至内1/3部分是最容易发生缺血或坏死的区域：

心内膜下层对灌注的要求更高，

得到的血供较少，

对缺血的敏感性更高。

保证优先灌注的特性是心内膜下层易受损的主要因素。

2、I/O比值

正常情况下心内膜下血流比外膜血流要多大约10％，得到正常的心内膜下/心外膜下或内/外层(I/O)血流比值为1:10

（这个地方没看明白，没有原版的书，如果I/O比值是1:10的话，那么心内膜下血流是外膜血流的10%，不是多10%？）

如果冠脉压力逐步降低，自身调节功能被耗竭，左心室内层的血流也会先于外层出现下降。

心内膜下层的血流储备小于心外膜下层。

由于心外膜下层很少发生缺血，所以当心内膜下层/心外膜下层血流比值接近1.0时，说明心内膜下血流供应充足，心肌氧供和氧耗匹配。

I/O比值经常被用作测定心肌血流是否充分。

3、内心膜下冠脉储备降低存在三种机制:

不同的收缩期心肌内压

不同的舒张期心肌内压

收缩期和舒张期之间的相互作用

4、肥厚心脏心内膜下层缺血的危险性增加:

肌纤维的生长速度超过了毛细血管网，导致毛细血管密度下降，血流弥散的距离增加，导致冠脉自身儲备下降

储备的跨壁梯度也增大

用硝基血管扩张剂使较大的透壁血管(直径50-500um)扩张，优先降低心内膜下层血流的阻力，不但有益于体循环，而且可以解释硝酸盐对心绞痛的治疗效用。