长护险系列研究报告丨上海长期护理保险研究报告

2020
05/14

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60加养老观察
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上海长护险三年试点经验总结。

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2020年5月6日,国家医保局就《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》公开征求意见。《意见》指出,将扩大长护险试点范围,并对长护险的筹资方式、参保与保障范围作了规定。《意见》的出台预示着我国长护险试点工作进入新的发展阶段。

我国的长护险试点工作起源于2016年。2016年7月,人社部正式发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》,上海、广州等15个城市相继开展长期护理保险试点工作。

经过3年多的试点工作,上海、广州构建起了怎样的政策体系、服务体系以及评估体系,和已经实施20年的日本长护险制度相比,又有哪些异同?

针对上述问题,特发布长期护理保险系列研究报告,本篇为系列研究报告第一篇:上海篇。

摘 要

高龄、失能老年人不断增加,照护服务需求日益凸显。为缓解“一人失能,全家失衡”的局面,2016年,《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》对外发布,2017年初,上海市在徐汇、普陀、金山三个区先行试点长期护理保险。上海市长护险以参加职工医保和居民医保的60岁以上人群为对象,经老年照护统一需求评估之后可享受社区居家、养老机构和住院医疗护理三种照护服务,其中长护险基金承担85%-90%的费用。经过3年的探索和实践,上海市长护险已经构建起较完备的政策体系、服务体系以及科学的评估体系,但仍然存在护理人员缺乏、受益人群较少等问题,面临着制度建设是否会有力推动居家社区养老服务的发展、是否会加剧服务结构性供需不平衡、评估等级与支付金额是否匹配等未知的挑战。

01高失能率下毫无抵抗能力的家庭支持网络

根据全国老龄办、民政部、财政部2016年共同发布的第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示,我国失能、半失能老年人口约4063万人,占老年人口18.3%。2018年5月15日,中国老龄科学研究中心与社会科学文献出版社共同发布的《老龄蓝皮书:中国城乡老年人生活状况调查报告(2018)》显示,我国照护服务需求规模不断扩大。当前高龄老人3000多万,失能老人4000多万。这些空巢、高龄、失能老年人的增加,对照护服务的需求日益凸显。2015年,我国城乡老年人自报需要照护服务的比例为15.3%,比2000年的6.6%上升将近9个百分点。分年龄段来看,高龄老年人对照护服务的需求最为强烈,自报需要照护服务的比例从2000年的21.5%上升到2015年的41.0%,上升了将近20个百分点,上升幅度是79岁及以下老年人的3倍多。由此可见,照护服务成为城乡老年人消费的重要项目。从具体服务项目来看,38.1%的老年人需要上门看病服务,12.1%的老年人需要上门做家务服务,11.3%的老年人需要康复护理服务。随着老年人收入的不断提高,这些潜在需求都将转变成老年人有效需求。蓝皮书指出,目前,我国老年人口寿命质量并不乐观。约三成老年人健康状况较好,也就是约七成的老人未来将有可能出现失能半失能的状况。因此,目前我国失能、半失能老人占比逐渐攀升,照护需求日益增加,随之而来的则是经济压力的倍增。据《上海市老年医疗护理服务体系发展“十三五”规划》预测,2020年上海市户籍60岁及以上的老年人将超过540万,越来越多的由疾病、伤残、功能衰退导致的半失能与失能老人的数量增多。

“一人失能,全家失衡”是许多家庭的真实写照。一旦家庭当中出现生活不能自理的老人后,对照护的需求迅速增加,带来的不仅是家庭人手紧缺、经济压力增大等问题,甚至家庭气氛都变得紧张起来。失能、半失能老人的照护需求使得本已沉重的家庭压力更加是雪上加霜,这迫切需要更多的社会力量去分担照护服务。

此背景之下,2016年,《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》对外发布,正式拉开长期护理保险试点大潮,全国15个地区先后开展长护险试点工作。上海市于2016年底发布《上海市长期护理保险试点办法》,2017年1月起,在徐汇、普陀、金山三个区先行试点,2018年1月1日起进入全市启动试点阶段。

02上海市长期护理保险政策梳理

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1.明确长护险的基本保障内容

在《上海市长期护理保险试点办法》(沪府发〔2016〕110号)(已废止)和修订后的《上海市长期护理保险试点办法》(沪府发〔2017〕97号)文件当中对长期护理保险制度作出了明确的说明。长护险适用的对象是有护理需求的长期失能人员,主要包括参加职工医保以及参加居民医保的60周岁及以上的人员,提供的是生活照料和医疗护理的服务和资金保障。

2.规定资金筹集渠道

修订后的《上海市长期护理保险试点办法》(沪府发〔2017〕97号)规定:对第一类人员(参加职工医保的人员),按照用人单位缴纳职工医保缴费基数1%的比例,从职工医保统筹基金中按季调剂资金,作为长期护理保险筹资。对第二类人员(参加居民医保的人员),根据60周岁以上居民医保的参保人员人数、按照略低于第一类人员的人均筹资水平,从居民医保统筹基金中按季调剂资金,作为长期护理保险筹资。也就是说,上海长期护理保险的资金来自医保统筹基金。

3.严格评估认定

在试点阶段,《关于全面推进老年照护统一需求评估体系建设意见的通知》(沪府办〔2016〕104号)中指出完成做好四大项任务:完善老年照护统一需求评估标准、建设老年照护统一需求评估信息管理系统、培育第三方评估机构和评估员队伍、优化老年照护统一需求评估流程,并以此制定了《上海市老年照护统一需求评估标准(试行)》。《评估标准》采用自理能力维度和疾病轻重维度两个标准作为评估分值,将老人划分为正常、照护一级、照护二级、照护三级、照护四级、照护五级、照护六级、建议二级及以上医疗机构就诊这八个等级。

在此基础上,《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》(沪府办规〔2018〕2号)进一步规范了老年照护统一需求评估工作,并最终确定以此文件为蓝本,统一并明确了老年照护需求评估工作中的细节和内容。文件共二十三条,对评估依据、申请条件、部门职责、评估机构资质和要求、评估人员技术水平、评估行为规范、评估方法、评估申请、受理审核、评估开展、评估结论告知及复核、评估费用、服务提供和计划、服务费用、评估和服务监管、信息系统等方面的内容进行了详细地规定和说明。随后,《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则(试行)》(沪人社规〔2018〕3号)对具体细则又进行了完善。

4.确定照护待遇

已废止的《上海市长期护理保险试点办法》(沪府发〔2016〕110号)和修订后的《上海市长期护理保险试点办法》(沪府发〔2017〕97号)对社区居家照护、养老机构照护、住院医疗护理这三种服务形式的内容和待遇做出了规定。社区居家照护和养老机构照护的服务内容和规范参照《关于印发长期护理保险服务项目清单和相关服务标准、规范(试行)的通知》(沪民福发〔2016〕46号)确定的两类服务、42项护理服务项目。享受社区居家照护和养老机构照护的人员为评估等级为二级至六级的参保人员,接受的服务根据不同等级享受不同时间的服务时长。

5.规范资金结算办法

为加强长护险基金管理,《上海市长期护理保险结算办法(试行)》(沪人社规〔2017〕45号)对长护险的结算单位、评估费用结算、三种照护服务的结算进行了规定。人力资源社会保障局(市医保办)统一管理长护险费用结算工作,统一先由评估机构、护理机构和服务提供机构进行记账,在汇总申报后经区医保中心审核,最终根据意见由市医保中心拨付资金。

6.衔接其他政策

《上海市长期护理保险试点办法实施细则(试行)》(沪人社规〔2017〕44号)对长护险和参加高龄老人医疗护理计划进行了衔接,《关于进一步调整本市养老服务补贴政策的通知》(沪民规〔2018〕1号)对长期护理保险试点未覆盖的困难人群和未涵盖的服务项目予以兜底保障,衔接养老服务补贴政策与本市长期护理保险试点政策。

03上海市长期护理保险具体内容

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图1:上海长护险整体框架和逻辑结构 制图:60加研究院

1.长护险基本内容概述

长期护理保险是指以社会互助共济的方式筹集资金,对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员,为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。

申请参加长护险的主要是两类人群:参加上海市职工基本医疗保险(简称“职工医保”)的人员和参加上海市城乡居民基本医疗保险(简称“居民医保”)的60周岁及以上的人员,其中参加职工医保的人员需按照规定办理申领基本养老金手续。经老年照护统一需求评估之后,失能程度达到评估等级二级至六级且在评估有效期内的方为参保人员。这里的老年照护统一需求评估是指对具有照护需求且符合规定条件的老年人,按照全市统一的评估标准,依申请对其失能程度、疾病状况、照护情况等进行评估,确定照护等级。照护等级主要作为申请人享受长期护理保险待遇、养老服务补贴等政策的前提和依据。

2.理论基础

福利多元主义可以简单理解为“共济”、“互济”,是指供应福利产品和服务的主体包含多个,政府、商业组织、非营利机构、家庭和公民个人都应作为整体中的一部分,众多主体相互合作,在彼此依存的环境中分享权力,共同管理社会福利事物的合作网络。本着共担共惠的原则,长期护理保险制度应在强化政府财政兜底和监管职能的同时,充分发挥市场的调节机制、非营利机构的补充职责和家庭的支撑功能,实现社会性的多元主体供给格局。

3.资金筹集

长期护理保险筹资水平按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则合理确定。对参加职工医保的人员而言,按照用人单位缴纳职工医保缴费基数1%的比例,从职工医保统筹基金中按季调剂资金,作为长期护理保险筹资。对于参加居民医保人员,根据60周岁以上居民医保的参保人员人数、按照略低于第一类人员的人均筹资水平,从居民医保统筹基金中按季调剂资金,作为长期护理保险筹资。长期护理保险的资金来自医保统筹基金,暂不实行个人缴费。

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图2:全国部分城市长期护理保险筹资来源及缴费标准 数据来源:60加研究院

4.部门分工

上海市人力资源社会保障局(市医保办)是上海市长期护理保险的主管部门,负责长期护理保险的政策制定和统一管理,以及长期护理保险基金的监督管理工作。人力资源社会保障局(市医保办)会同发展改革委、民政局、卫生计生委(现卫健委)、财政局协同推进老年照护统一需求评估工作。各区人力资源社会保障局(区医保办)负责本辖区内长期护理保险的管理工作。

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图3:上海市长期护理保险制度部门分工 制图:60加研究院

5.老年照护统一需求评估

早在2014年,上海市就已经完成了全市统一的评估工具。2014年12月,上海市医学科学技术情报研究所(上海市卫生发展研究中心)受委托负责上海市老年照护需求评估体系的整合和方案制定,完成全市统一的、标准化的评估工具《上海市老年照护统一需求评估调查表》。通过分级方法将老人分成8个等级:身体健康且生活自理能力强、照护一级至六级、建议就医。经过多年的试点和实践,这套工具仍被沿用。

(1)评估工具和标准

评估人员使用《上海市老年照护统一需求评估调查表》进行现场评估,经过相关程序后得出评估结论。主要依据身体健康状况来评定,涵盖两个维度:自理能力和疾病轻重,分别授予不同的权重,计算最后总分来确定评估等级。评估机构可依据评估等级出具服务计划建议,作为服务机构制定服务计划的参考。

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图4:上海市与北京市老年照护评估标准比较 制图:60加研究院

(2)评估流程:申请、告知、审核、复核

老年照护统一需求工作由市人力资源社保局(市医保办)统一管理。首先由本人(或其监护人、代理人)向就近的社区事务受理服务中心或分中心提出书面申请,提交相关材料,选择意向服务机构。经审核符合申请条件的,由人力资源社会保障部门安排定点评估机构实施评估。不符合申请条件的,社区事务受理服务中心将结果告知申请人(或其监护人、代理人)。定点评估机构在收到评估指令后委派评估人员完成上门评估、录入评估记录、出具评估结论等评估工作,并将评估结论反馈至社区事务受理服务中心。社区事务受理服务中心将评估结论代为告知申请人,由申请人(或其监护人、代理人)确认。

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图5:老年照护统一需求评估流程 制图:60加研究院

(3)评估机构和评估人员的资质要求

老人最终的照护等级和所享受的照护服务基本赖于评估机构的评估结果。因此,评估机构的公正性、评估人员的专业性、评估方法的科学性都决定了评估结果是否令人信服、是否公平有效。

为保证评估机构和人员的专业性,上海市对机构资质、人员要求和具体方法都做出了明确规定。评估机构应为依法独立登记的社会服务机构或企事业单位,具有稳定的评估人员、办公场所、良好的财务资金状况,具备完善的人事管理、财务管理、档案管理、评估业务管理、质量控制管理等制度。评估机构评估人员人数不少于10人,其中专职评估人员人数不少于5人。评估机构负责人和评估人员必须无相关违法违规等不良记录。评估人员是指具备相关专业技术背景,由评估机构聘用,经全市统一培训合格后,具体实施统一需求评估的专、兼职人员。评估人员按照专业技术背景,分为A、B两类。A类评估员应具有养老服务、医疗护理或社会工作等实际工作经验,且是中专及以上学历人员。B类评估员取得执业医师或执业助理医师资格人员。

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图6:老年照护统一需求评估评估机构和评估人员资质 制图:60加研究院

6.服务提供

经过统一需求评估,符合条件的申请人向意向服务机构登记确认,申请人确定服务机构后,该服务机构根据申请人评估等级,结合评估机构出具的服务计划建议制定服务计划,并告知申请人可享受的长期护理保险待遇和养老服务补贴政策。随后便可享受服务。

7.给付内容与待遇标准

上海市长期护理保险为老人提供基本生活照料和医疗护理服务和资金保障,目前有社区居家照护服务、养老机构照护服务和住院医疗护理服务三种形式。只要60周岁及以上、经评估失能程度达到评估等级二至六级且在评估有效期内的参保人员,即可享受长期护理保险待遇。

社区居家照护待遇为:评估等级为二级或三级,每周上门服务3次;四级为每周上门服务5次;五级或六级为每周上门服务7次;每次上门服务时间为1小时。

养老机构照护待遇为:评估等级为二至六级的参保人员,可以享受养老机构照护。养老机构照护服务的长期护理保险支付标准为:评估等级二或三级的20元/天;评估等级四级的25元/天;评估等级五或六级的30元/天。住院医疗护理期间发生的符合规定的费用,其待遇按照其本人所参加的本市职工医保或居民医保的相关规定执行。

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图7:长护险给付内容和照护待遇 制图:60加研究院

8.费用结算

老年照护统一需求评估的收费标准为每次200元。社区居家照护的收费标准为:执业护士提供照护服务的价格为80元/小时;医疗照护员为65元/小时;养老护理员、健康照护员等其他人员为40元/小时。服务对象在社区居家照护的服务费用,由长期护理保险基金支付90%。养老机构照护服务的收费标准为:评估等级二或三级的20元/天;评估等级四级的25元/天;评估等级五或六级的30元/天。养老机构实际服务费用低于上述标准的,应以实际费用为准。服务对象在养老机构发生的长期护理保险费用,按实际在养老机构入住的天数计算,由长期护理保险基金支付85%。

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图8:长护险收费标准及支付金额 制图:60加研究院

9.监督管理

市人力资源社会保障局(市医保办)是本市长期护理保险的主管部门,负责本市长期护理保险的政策制定和统一管理,以及长期护理保险基金的监督管理工作。上海市民政局负责养老服务机构开展长期护理服务的行业管理,统筹配置养老服务资源。市民政局和市卫生计生委(现卫健委)共同制定长期护理保险服务规范。市卫生计生委(现卫健委)负责医疗机构开展长期护理服务的行业管理,加强对长期护理保险中各类护理服务的技术指导,推进落实本市医疗机构中的护理性床位与治疗性床位分类登记;会同市民政局负责评估机构的行业管理,实施评估人员的培训和评估质控管理。市财政局按照规定,做好长期护理保险相关资金保障和基金监督管理等工作。市医疗保险监督检查所(以下简称“市医保监督检查所”)受市人力资源社会保障局委托,具体实施长期护理保险监督检查等行政执法工作(见图2)。

10.信息化

长期护理保险信息系统实现了定点评估机构和定点护理服务的连接互通,将评估、经办、服务、结算等过程信息化。通过信息系统,为申请人提供上门服务过程中的服务内容派送、服务时间监控、服务结果评价和风险预警呼叫等服务,定点护理服务机构将服务内容、服务时间、服务费用等一一上传,同时实现了与行业管理部门相关信息系统的互联互通和信息共享,为服务监管提供了便利,利于保障服务质量(见图1)。

04上海长期护理险研究结论

1.面临的挑战

(1)受益人群较窄

目前,长护险的覆盖人群是60岁以上、参加职工医保和居民医保、评估等级达到二级至六级的群体。那对于其他低龄困难群体、精神类或残疾类疾病的人群,他们的失能问题该怎么照护,他们照护的经费来源又该如何保障。虽然其他困难群体也有相应的配套政策和补贴制度,但却没有纳入护理保险的范畴。当前的长护险划分的依据只是根据年龄和身体健康状况来划分的,诚然依据多个维度和指标,但是并没有将精神疾病、经济状况等指标放入其中。虽然目前的划分标准和依据略微简单,但是有很大的改进空间。

(2)医疗护理人员缺乏

以嘉定区为例,居家养老服务助老员与受助老人比为1∶63,而助老员上岗持证率为48%(资料来源:《上海长期护理保险的实践研究》,刘田静),护理服务人员供给不足,难以与医护工作形成完整体系。根据《长期护理保险服务项目清单和相关服务标准、规范(试行)》中对护理人员的要求就可见一斑,文件中要求的护理人员包括健康照护员、养老护理员、养老护理员(医疗照护)、执业护士、执业护师、执业专科护士五大类,提供基本生活照料还算好,护理员就可胜任,而提供临床护理却需要护士和护师来负责。一方面是医疗护理人员上岗持证率低,另一方面是一般养老护理员无法提供专业医疗照护。因此,护理服务有待提升,护理人员有待补充,长护险的实施还有待与医养结合政策相互联动。

(3)筹资渠道单一

长期护理保险被称为“第六保险”,重要特性就在于其的社会普适性,强调社会互助共济。对于上海来说医保可能有很大结余,但是随着老龄化程度的加深,将来享受护理服务的老人会越来越多,在不增加筹资负担的基础上,单从医保统筹基金中去划转,不采用多种筹资渠道,必然会面临资金压力大的问题。同时,很高的报销比例将来也势必会增加资金负担。虽然长护险重社会性,是普惠型保险,但是在很不确定的人口激增压力和失能人群增多的情况下,应该同时探索商业保险模式,形成社会保险和商业保险共同发力的形式。也可以借鉴其他试点地区的筹资模式,将个人缴费、单位缴费均纳入资金筹集渠道。

(4)服务质量监管体系不健全

按照目前的监管体系,由人社局负责业务监管,分别由民政局和卫计委负责养老服务机构和医疗机构开展护理服务的行业监管,财政局负责基金监管,医保监督管理所负责具体实施的监督检查和行政执法工作。在整个监督管理体系中,基本都是在强调政府的强硬监管和行政监管,诚然政府部门负责监管可以保证长护险在试点过程中保持在正确的轨道行驶,但从社会性和福利性角度出发,享受服务的老人和家属、社会舆论等监管主体也应被纳入监管体系,更好地促进长护险制度的完善。

2.突出亮点

(1)统一协调,工具一致

统一性主要体现在职能部门统一和老年照护评估工具统一。在2017年试点阶段,长护险由市民政局会同市发展改革委、市卫生计生委(现卫健委)、市人力资源社会保障局(市医保办)、市财政局协同推进老年照护统一需求评估工作。而在2018年全市推行之后,老年照护统一需求评估工作主管部门改为市人力资源社会保障局(市医保办)。市人力资源社会保障局(市医保办)会同市发展改革委、市民政局、市卫生计生委(现卫健委)、市财政局协同推进老年照护统一需求评估工作。主管部门的变化提升了长护险实施的简易程度,长护险将不再仅被看作养老服务和老龄产业当中重要的部分,而是通过社会保险的制度改革和实施去推动养老服务的发展。这样就首先从制度上进行构建来反向推动养老照护服务的发展,相比之前由民政部主推长护险,由人力资源社会保障局统筹工作将会面临更小的挑战和难度。

2014年12月,上海市医学科学技术情报研究所(上海市卫生发展研究中心)完成全市统一的、标准化的评估工具《上海市老年照护统一需求评估调查表》。经过多年的试点和实践,上海市目前的老年照护统一需求评估工具被证明具有实用性强、灵活性强、考虑老人实际需求等特点,而且将之前碎片化的服务评估标准和需求评估制度进行了分类整理和升级优化,将民政、医保、卫生部门的资源进行了整合,达到了国内领先水平。

(2)试点先行,分步实施,稳步推进

早在2013年,上海市就开展了高龄老人医疗护理计划,而这项计划则成为上海长期护理保险制度的基础和前身;2015年12月,上海市开启长护险制度研究;2016年,上海成为全国长护险制度试点之一,印发《上海市长期护理保险试点办法》及相关文件;2017年1月1日起正式在徐汇区、普陀区、金山区三区展开试点;2018年1月起,全市推行长期护理保险试点。上海市按照试点先行、分布实施的策略稳扎稳打推进长护险试点工作,并且在过程中逐步建立起完备的政策体系。从基础的需求评估到照护实施,从服务标准到资金管理,再到其他相关政策的衔接和契合都体现了其实施过程中的阶段性和稳定性。

(3)严格规范,加强执法力度

《长期护理保险服务项目清单和相关服务标准、规范(试行)》中涉及的两大类、42项服务内容都做出了详细的规定。护理频次、护理工时、每项服务的操作和流程、对各类人员(养老护理员、执业护士、职业护师、职业专科护士)资质要求等都体现出长护险实施当中的严格性和规范性。

为规范需求评估、服务实施、资金结算等行为,《上海市长期护理保险试点办法》特别规定由民政局和卫计委负责行业监管、财政局负责基金监管、医疗保险监督检查所负责行政执法工作,特别是执法工作的开展为长护险照护服务的实施提供了有法可依、违法必究的法律保障和行政监管。

(4)政策衔接,各项协同推进

目前长护险只针对60岁以上,参加职工医保和居民医保的人员,为保障长护险试点未覆盖困难人群的权益和未涵盖服务项目的兜底,《关于进一步调整本市养老服务补贴政策的通知》特别规定:根据统一评估标准为困难群体提供不同限额的补助,确保了困难对象原有待遇不降低。同时,《上海市长期护理保险试点办法实施细则(试行)》将已参加高龄老人医疗护理计划试点的人员直接纳入长护险范围之内,以确保这部分群体在评估有效期内享受应有待遇。为解决最重要的人力短缺问题,上海也已在2016和2017年推出“上海市养老护理人员技能提升专项行动”以及《加快推进养老护理人员队伍建设的实施意见》等政策文件,着实做到了政策之间的衔接和联动。

上海市长期护理保险从萌芽发展到现在逐步成熟已经近7年的时间,算是国内探索长期护理保险制度的先行者之一。截止到目前,已经构建起较完备的政策体系和服务体系,建立起经得起实践检验的评估工具,但仍然存在护理人员缺乏、受益人群较少等问题,面临服务定价是否对倾斜居家养老服务有助力、是否会加剧服务结构性供需不平衡、评估等级与支付金额是否匹配等还未预知的挑战和难题。任何制度都因所处的阶段存在不同的问题,但上海长护险试点的实施确实帮助失能人群解决了重要问题。

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关键词:
护理保险,长护险,上海市

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