三例静脉镇静镇痛麻醉下，出现“吞咽困难”之思考！

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生命是一团欲望，欲望不满足便痛苦，满足便无聊。 人生就在痛苦和无聊之间摇摆。                                            ——叔本华 生命的首要任务是：谋生， 其次是：排解无聊。 我们历经艰辛解决这一“谋生”问题后，如何面对那些日常重复的、已经变得无聊的、以及失去当初神秘感的事情呢？ 也许读完文章，可能会有答案。 就比如： 太阳每天升起,你可以说它是重复的,但它不是！ 因为太阳每天以不同的方式升起。 颜色不同、心情不同、天空也不同。

分享三个在静脉镇静镇痛麻醉下，患者出现“吞咽困难”的病例。

案例(一)

年轻女性，60公斤左右，术前常规检查基本正常，在静脉镇静镇痛麻醉下行“面颊吸脂术+自体脂肪填充面部单部位术”。

入室：生命体征平稳。

麻醉用药：

1.右美托咪啶30微克(0.5ug/kg）加入100毫升盐水中静点，10~15分钟滴完。

2.瑞芬太尼1毫克稀释到50毫升，以20毫升/小时的速度持续泵入。

3.舒芬太尼5微克静脉推注。

4.格拉司琼1.5毫克静脉推注，1.5毫克加入500毫升林格氏液中静点。

术者行消毒，铺无菌单后给予台上鼻导管持续吸氧。

此时，患者Ramsay镇静评分：3分——为嗜睡,能听从指令。

Ramsay镇静评分

1分——为不安静、烦躁;      2分——为安静合作;

3分——为嗜睡,能听从指令；4分——为睡眠状态,但可唤醒;

5分——为呼唤反应迟钝;      6分——为深睡状态,呼唤不醒。

其中2～4分镇静满意,5～6分镇静过度。

患者主诉：“嗓子”不是很舒服，感觉有“异物感”，可以做“咳嗽”动作，无明显“痰液”，无呼吸困难……但是，无法自行完成“吞咽动作”，尝试几次均未能成功完成“吞咽动作”。

把瑞芬太尼由20毫升/小时调整到10毫升/小时。

术者行面颊“肿涨麻醉”及填充部位的局麻，患者几乎无痛感……

把瑞芬太尼由10毫升/小时调整到5毫升/小时。

我每间隔大概2~3分钟问一次，是否可以自行完成“吞咽动作”？记忆中最少问过三次，均主诉无法自行完成“吞咽动作”。

估计在减少瑞芬药量至5毫升/小时后，10~15分钟时，患者主诉可以自行完成“吞咽动作”。

瑞芬药量至5毫升/小时维持到手术结束，无异常。

案例(二)

是一例单纯“假体隆鼻术”，麻醉过程与用药几乎与案例(一）相同，(右美30微克静点、瑞芬太尼20毫升/小时泵入、格拉司琼3毫克）可能存在的区别就是：此案例应用右美后，心率有所下降，静脉给与阿托品0.5毫克静推后恢复正常、本案例未给与舒芬太尼静推。

说明一下：患者入室连接监护及给予右美及瑞芬泵入及消毒，铺无菌单等流程用时不长（预计10分钟左右）。

也是在给与鼻部打局麻药前，叮嘱患者：一旦有液体(局麻药或者血液或者冲洗液）从鼻腔进去到咽部时，尽量用舌头推到嘴边，由医助帮您处理；如果是少量液体，也可以吞咽下去。

而这时患者的主诉是：自己不会“吞咽”了或者说现在“咽不下东西”了，自己已经无法自行完成“吞咽动作”，同时无明显咽喉部“异物感”，无呼吸困难，仍然可以做“咳嗽”动作，且无明显“痰液”，有“口干”症状……

为了预防可能出现的“误吸”，暂停手术操作，给予停用瑞芬太尼泵入，大概10分钟后，患者主诉可以自行完成“吞咽动作”，但打局麻药物时还是有些明显的痛感。局麻结束后，再未用其他药物。

案例(三)

一例“眼睛的多项手术”与“线雕”的联合手术。

麻醉设计：先给予一定程度的镇静镇痛，目的是在打局麻时减轻心理的负担及疼痛感，然后给予小剂量药物维持下辅助完成手术。

右美托咪定大概30~40微克(0.5ug/kg）加入100毫升盐水中静点10~15分钟滴完，后续按0.5ug/kg.h右美持续静点一个小时后停药。

舒芬太尼5微克静脉静推。

瑞芬太尼先按10毫升/小时泵入(估计泵入时间20~30分钟），再预计术者打局麻的时间，提前5分钟给予瑞芬太尼调整到20毫升/小时泵入。

此时，患者Ramsay镇静评分：3分——为嗜睡,能听从指令。鼻导管持续吸氧，患者一直可“睁眼”，可唤醒，未入睡，无主诉(确切的说：问了患者是否可有不适？但未得到患者回答。)行眼部及面部局麻时，无痛感及体动，仍然可按术者口令“睁眼”、“闭眼”、“转头”等做动作，血压稳定，呼吸无明显抑制，血氧饱和度99%无波动等。

局麻完成后，(局麻注射时间预计在5分钟左右）给予瑞芬太尼由20毫升/小时调整到10毫升/小时维持。

过了一会儿，患者主诉：刚才自己“意识”清晰，但无法“说话”，感觉咽喉部无法“发音”，同样也无法完成“吞咽动作”，呼吸也感觉到“费力”，现在已经恢复正常。

三个案例均为回忆记录，提供的资料信息不够详细及完善，还请谅解。

说到这，我又想起来一种在临床麻醉工作中观察到的现象，不知道是否与案例中的情况有关？

现象是：患者平时可以用舌头做一系列动作，就可以把口腔里面的“唾液”推到嘴边的动作，在静脉镇静镇痛麻醉过程中，(Ramsay镇静评分在2~4分）个别的患者是真的是完成不了上述“动作”！这种情况个人至少很确切地有意识的观察过有两次。

个人也查找了一些资料，想知道发生“吞咽困难”的情况，是否与瑞芬或者右美托咪定有关呢？

首先：

吞咽是一项复杂的生理活动,由一系列高度协调的反射活动组成。包括：舌根、双侧腭弓等处的触觉感受器被激活,神经冲动经三叉神经上颌支、舌咽神经、迷走神经喉前支传入延髓的基本吞咽中枢(孤束核和疑核),传出神经是舌咽神经和迷走神经,效应器为咽、腭、喉、声带等,肌肉活动包括软腭抬举、咽弓缩紧、咽提肌收缩、声门关闭,杓会厌襞内收缩紧,会厌反转,喉口封闭,咽缩肌收缩,环咽肌开放等一系列环节来完成。 

其次：

瑞芬太尼的药品的不良反应中有这样的描述：本品具有中阿片受体类药物的典型不良反应,典型的不良反应有恶心、呕吐、呼吸抑制、心动过缓、低血压和肌肉强直,上述不良反应在停药或降低输注速度后几分钟内即可消失。在国内外的临床研究中还发现有寒战、发热、眩晕、视觉障碍、头痛呼吸暂停、瘙痒、心动过速、高血压、激动、低血氧症、癫痫、潮红和过敏。另外还有些较少见的不良反应:消化系统:便秘、腹部不适、口干、胃食管反流、吞咽困难、腹泻、烧心、肠梗阻。心血管系统:心肌缺血、晕厥。……

关于文献，本人只找到了以下几篇：

(一）测压法24小时内使用阿片类药物会增加痉挛性蠕动障碍的发生频率。

摘要：阿片类药物能通过粘膜下和肠肌丛神经元的阿片样受体,影响胃、小肠和结肠的运动。这些受体的分布以及相关的阿片类药物使用对于食管的影响仍不清楚。

结论：阿片类药物相关的食管痉挛性蠕动障碍的准确机制仍不清楚,但可能是通过抑制一氧化氮的释放而对平滑肌产生强直性痉挛的影响;这导致不受约束的兴奋输入,产生痉挛性食管蠕动障碍。

(二）全麻拔管期瑞芬太尼对气道反应和吞咽功能恢复。

摘要:观察瑞芬太尼-地氟复合全麻苏醒明续泵注小剂量瑞芬太尼对气管拔管时气道反应心血管反应以及吞咽功力恢复的影响。

结论：术毕后泵入瑞芬太尼0.05ug/kg.min可以抑制拔管期间心血管反应减少呛咳发生，但不影响意识和吞咽功能的恢复时间。

(三）右美托咪定镇静对吞咽反射的影响。

摘要:目的研究右美托咪定镇静对吞咽反射的影响。

结论：缓慢泵注右美托咪定维持BIS值在60以上,血流动力学稳定,不影响吞咽反射。

......

虽然文献与“案例”并无过多关系，是因为个人能力实在是有限，还不能熟悉的查找相关文献资料以及用科学的统计学来验证假设，还请善于此方面技能并乐于助人的老师给予适当指导。本人在此表示感谢！

以下是关于分享“案例”的个人思考：

1.“案例”中出现“吞咽困难”的原因是：在单位时间内瑞芬太尼进入体内的剂量过大产生。案例中通过减少或者停止泵入瑞芬太尼，可以解决此问题。

2.在瑞芬太尼的不良反应中，还有这样的描述：在本品使用过程中发现的肌肉强直也可通过停止给药或减小给药速率处置,在停止给药后几分钟内肌肉强直可解除;或者给予阿片受体拮抗剂,但这样会逆转或抑制本品的镇痛作用,一般不推荐这样使用。出现危及生命的肌肉强直时,应给予迅速起效的神经肌肉阻断剂或立即中断输注。

那么：

瑞芬太尼引起的骨骼肌强直，是否也可以引起舌部及声门部某些肌肉的强直，从而导致“吞咽困难”的发生呢？

镇静镇痛麻醉药物是否使得舌部或者咽部肌肉力量减退，从而导致“吞咽困难”的发生呢？

还有，这种患者主观意识上的“吞咽困难”是否可以引起“误吸”的风险呢？

“案例”中的“吞咽困难”是否可以用单纯的“个体差异性”去解释呢？

……

这里提出“问题”是为了让我们寻找“问题的答案”，以便在以后的时间里，让我们对“问题的答案”进行检验、核实及评判。

纯粹的经验与思考的关系就等于进食与消化、吸收的关系。

纯粹的经验跟阅读一样并不可以取代思考。

个人理解：

能“思考”最多的事情，就是我们日常现实生活及工作中的事情。

所以：

并不是说，日常遇到的事情是重复的； 问题在于头脑，而不是在于那些事情。