做好这4个方面,推动全国医保经办服务清单落地

2020
05/14

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中国医疗保险
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近日,国家医保局颁发了《全国医疗保障经办政务服务事项清单》,赶紧来看看吧!

近日,国家医保局颁发了《全国医疗保障经办政务服务事项清单》(以下简称:《事项清单》),再一次彰显了医保部门以人民为中心的执政理念和服务意识,随着《事项清单》在各地的落地落实,老百姓将会得到更加温情、暖心、便捷、高效的医保服务。

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一、制度完善需要服务提升

经过三十多年的不懈努力和持续推进,我国医保制度改革取得了举世公认的伟大成就,医保制度“从无到有”,覆盖范围“从窄到宽”,待遇水平“从低到高”,管理体制“从分到合”,服务水平“从弱到优”,老百姓的获得感、幸福感、安全感有了明显提升。

但是,我们也必须认识到,随着我国经济社会的不断发展,老百姓的医保服务需求越来越个性化、多样化,医保服务提供还在一定程度上滞后于老百姓的现实需要,正如《事项清单》所指出的那样:存在着办事流程不够简化规范、参保转移接续和手工报销手续繁琐且时间周期长、异地就医备案不够便捷、经办服务体验不够理想等问题。

如果这些问题没有得到及时有效的解决,制度再怎么完善,老百姓对于医保的实际体验都将大打折扣,也将严重影响到老百姓对医保的认可度和满意度,从而影响医保部门在老百姓心目中的形象和地位。因此,需要医保部门不断改善服务质量,提高服务水平,完善服务体验,这是制定印发《事项清单》的目的和初衷。用《事项清单》中的话来说,就是:通过提供全面规范、公开透明、便民高效的医疗保障经办政务服务,不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

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二、服务提升需要标准统一

服务效率的提高离不开服务标准的规范统一。只要统一服务标准,才能实现服务的规范化和流程化,也才能实现服务的自动化和流水线操作,效率的提高才有保证。我们很难想象事项名称不统一、事项编码不统一、表单格式不统一、数据指标不统一、经办流程不统一、业务规则不统一,还会有一个良好的服务质量和服务体验。正是有了上述认知,国家医保局在《事项清单》中提出了“六统一”(统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准)和“四最”(服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简)的要求。

为了保证《事项清单》具有实操性,从而确保落地落实,国家医保局制定了具体的业务事项清单内容,内容涵盖了目前医疗保障经办的通用服务事项,共分10个主项,分别是基本医疗保险参保和变更登记、基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取、基本医疗保险关系转移接续、基本医疗保险参保人员异地就医备案、基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定、基本医疗保险参保人员医疗费用手工(零星)报销、生育保险待遇核准支付、医疗救助对象待遇核准支付、医药机构申请定点协议管理、定点医药机构费用结算。主项下细分为28个子项,对每个子项的事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、设定依据都进行规范统一。并且明确要求各级医疗保障部门要以《事项清单》作为医疗保障经办服务的最底线,在《事项清单》基础上再进一步精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限。由此可见,《事项清单》只是最低要求而不是最高标准,是必须项而不是可选项,是“规定动作”而不是“自选动作”。

三、政策落地需要配套措施

下一步,要真正实现《事项清单》提出的,按照“六统一”和“四最”要求,着力实现“群众办事不求人、最多只跑一次”的目标,当然必须要有信息系统作为支撑,也就是《事项清单》中明确的:加快全国统一医保信息平台建设,推进部门间数据共享和“互联网+医保”,实现一网通办、一站式联办、一体化服务,逐步将医疗保障各项经办政务服务事项推送到互联网终端和移动终端,通过“数据多跑路”打通医疗保障经办政务服务的堵点和难点,不断提升政务服务能力水平。这也就意味着要有一系列措施作为配套,我认为最起码应有如下几个措施:

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一是制定全国统一的基本医疗保障经办规程,确保业务经办的规则和流程统一,特别是业务流程。如果业务流程存在地区差异(特别是不同地区业务办理的先后次序是完全相异的)将会严重影响全国统一的医保信息平台的顺利开发;即使勉强开发出来了,也将会影响到在地方的部署实施。

二是按照“最小必须”原则,制定全国统一的数据指标体系。数据指标体现在经办服务上就是一个个业务点(每一个经办事项中都包含有若干个业务点),由于历史原因和地方经济社会发展的不平衡,医保政策存在地方差异性是客观现实,制定全国统一、涵盖全部业务的数据指标体系既不可能、也不现实,但是为了规范业务经办和建立国家级医保决策支持系统,制定全国统一的数据指标体系又是必需的。可行的办法是,按照选择“最大公约数”办法,制定全国统一的基本业务数据指标体系,同时预留数据字段,为各地结合实际、实现本地化业务需求预留拓展空间。

三是统一基本医疗保障同一支付方式的待遇算法。算法不统一意味着待遇享受的不统一。在同一个统筹地区,这个问题也许不存在,因为同一个统筹地区待遇算法是统一的。但对跨统筹地区异地就医患者而言,算法的差异将会导致明显的待遇差异。比如:两名患者分别在A、B两地参保,因同一种疾病前往C地就医,两个参保地均规定,异地就医的医疗费用个人先行自付比例为10%,但A地的算法是全部医疗总费用先由个人自付10%,而B地的算法则是政策范围内医疗费用个人先行自付医疗费用的10%,不同的算法导致两人医保报销的待遇差距十分明显。

四是统一业务经办规则。规则不统一,意味着业务经办的操作标准不统一,必然导致业务经办难规范。如:目前,各地均不同程度地开展了医保智能监控工作,但因为监控规则的不统一导致对同一医疗行为的评判尺度不同一,影响了监管的公信力和权威性。如果可能,建议国家医保局在所制定的医疗保障业务经办规程中统一业务经办规则,同时在建设医保信息平台的同时,业务知识库和经办规则库同步开发、同步建设、同步部署、同步实施。

还有其他需要统一的配套措施,限于篇幅,在此不一一赘述。

原标题:医保获得感唯有在医保服务体验中获得

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关键词:
事项清单,医疗保险,医保局

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