帕金森病患者的「冻结步态」都有哪些难？

帕金森病患者中很多会出现冻结步态，何谓“冻结步态”？

通俗一点讲，就是行走过程中突然两只脚像被磁铁吸住一样，不能走动，而此时躯干仍有向前运动的惯性，很容易摔倒。

冻结步态往往发生于起步、转弯或经过狭窄过道、房门时，紧张时更容易出现。患者需要经过很长时间慢慢挪动适应才能再次开步走路。 

冻结步态的发生原因比较复杂，目前机制尚不明确，它是与大脑的基底节环路、前额叶、蓝斑核、大脑脚间核（PPN）等脑结构有关，有多种神经递质参与的一个疾病状态。

虽然从患者的行走方式比较容易识别冻结步态，但由于冻结步态的发生原因复杂，冻结步态在临床上也有不同的分类。归纳起来，冻结步态分为以下三类。

01  - 多巴胺反应性冻结步态 - 

这是最常见的一类冻结步态，最突出的特点是在多巴胺药效减退时，患者冻结步态的发生次数更多，持续时间更长。这个时候，我们需要增加多巴胺能药物的剂量和（或）服药次数来缓解冻结步态。

但是，大家需要注意一个假象：某些患者服药后，双上肢的症状改善很明显，但是双腿仍然在冻结，可能有的医生或者患者这时就认为冻结步态对多巴胺治疗没有效果。

实际上，相比于震颤、肌强直以及行动迟缓这些症状，冻结步态可能需要更大剂量多巴胺才能达到治疗效果。所以，我们仍然可以尝试增加多巴胺能药物来缓解冻结步态。但是，如果多巴胺能药物剂量过大，很多患者不能耐受相应的副作用，这时我们可以考虑脑深部刺激术（DBS）。对多巴胺药物治疗有效的冻结步态通常对DBS手术治疗也有效。研究表明，低频刺激可能会改善冻结步态。

对于这一类的冻结步态，还可以考虑的药物包括司来吉兰和金刚烷胺。司来吉兰对尚未发生冻结步态的患者可能有预防发生的效果，而金刚烷胺则可能协助多巴胺能药物发挥缓解冻结步态的作用。

02  - 多巴胺抵抗性冻结步态 - 

随着疾病的进展，不仅基底节的多巴胺能环路，而且蓝斑核的去甲肾上腺素能系统、大脑脚间核的胆碱能/谷氨酸能系统都会出现损害，因而大多数帕金森病患者在疾病中晚期可能会出现部分或完全多巴胺抵抗性冻结步态。

这时候临床处理也比较棘手。可以尝试与去甲肾上腺素能递质相关的药物屈昔多巴。

大脑脚间核的DBS手术效果目前没有一致结果。由于大脑脚间核比较大而且分散，所以DBS手术时选择的靶点差异很大，相应可能会影响疗效。也有人尝试经颅磁刺激疗法，可短期内缓解冻结步态。

03  - 多巴胺诱发性冻结步态 - 

多巴胺诱发性冻结步态比较少见，主要表现为当多巴胺起效时，患者反而会出现明显冻结步态，夜间起床时或清晨未服药时冻结步态却改善。这种情况下，我们需要考虑多巴胺诱发性冻结步态。

自然，减少多巴胺能药物是首选方案。需要最先考虑减量甚至停药的是多巴胺受体激动剂，因为临床研究或临床实践中发现多巴胺受体激动剂有可能加重冻结步态。其次，考虑减量左旋多巴。若患者的震颤、肌强直、行动迟缓等症状加重而不能减量左旋多巴时，可以考虑DBS手术。

DBS手术的作用不是直接治疗冻结步态，而是通过缓解运动症状而减少患者患者对左旋多巴的需要量，间接达到缓解此类冻结步态的效果。

在临床工作中，即使尝试各种药物或手术的治疗，仍有相当一部分患者不能改善冻结步态。康复运动可以给患者一些技巧来缓解冻结步态。我们知道，在患者发生冻结步态时，在他面前放一个可以跨越的障碍物，患者可以立马抬腿跨过，继续走路，这也被称做“视觉诡计”。

对于这些患者，可以使用激光拐杖或者激光鞋等来帮助缓解冻结步态。也有的患者扶着墙壁行走能改善冻结步态，这时患者外出时可以使用带轮子的助行器。

激光拐杖，在地面上产生一道横线，通过该视觉提示克服帕金森病人起步及转身的问题。

印度的帕金森病患者在家中地板上粘贴类似“阶梯形状”的贴纸，解决病人的冻结步态问题。

当患者发生冻结时，应告知患者先站稳，然后尝试抬腿并使重心在两腿间转换来缓解冻结。对于一些很容易紧张的患者，应给予心理安抚，甚至给予抗焦虑抑郁药物以缓解紧张，减少冻结发生。

写在最后 

冻结步态是一个复杂的疾病状态，不同患者可能表现不一样，对药物治疗反应不一样，需要我们医患共同努力应对，尽量改善患者的生活质量。

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