面对苏醒期躁动,如何从容应对?

2020
05/13

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麻醉MedicalGroup
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全麻苏醒期躁动是我们临床上较常碰到的问题,躁动的临床表现各异,其可能导致患者出现多种并发症。

全麻苏醒期躁动是我们临床上较常碰到的问题,躁动的临床表现各异,其可能导致患者出现多种并发症,造成意外伤害,甚至影响手术成败。不仅如此,往往使麻醉医师的处境非常尴尬。如果是在手术室内苏醒,则需要面对外科医生抱着膀子、一脸看笑话的表情;即使有了术后苏醒室,也会被同事在背后议论麻醉水平。

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因此,了解其发病原因与机制并积极预防处理,不仅对患者安全和手术成功具有重要的意义,也会影响到每一名麻醉医师的水平提升及树立良好形象。

然而令人遗憾的是,迄今为止,全麻苏醒期躁动的发生机制还未明了,仍是我们以后的研究工作中具有挑战性的难题之一。但这不意味着,我们可以任期发生。从以往的研究以及临床总结中,我们还是积累了大量的经验:

全麻苏醒期躁动为麻醉苏醒期的一种不恰当行为,表现为兴奋、躁动和定向障碍并存,出现不适当行为,如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。有数据表明,苏醒期躁动大多在麻醉苏醒期急性出现,多发生于拔管后15分钟左右。

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关于苏醒期躁动的发生率,国内报道为22.5%,国外报道为39.2%或4.7%,差异较大,可能与统计病例数及诊断标准的差异有关。流行病学的研究数据成人发生率5.3%,儿童12%~ 13%,尤其在学龄前儿童,老年人的发生率较高。其中,相当一部分患者需要药物的干预。

苏醒期躁动的评级也是没有统的标准, 至今尚未有全球统一的标准,尤其在成人,尚未检索到合适的标准。在儿童麻醉中,则有一些分级标准:

躁动评分可采用一个五点的分级来评估:①平静唾眠;②清醒,安静;③易怒,易激惹、哭闹;④难以安慰,无法控制的哭闹;⑤无法平静,迷惑,谵妄。评分为4分或5分的大多需要药物干预。

准确识别苏醒期躁动,是预防及治疗的关键。苏醒期躁动的临床表现多样:①表现为严重的焦虑和躁动,兴奋、极度烦躁、挣扎。②气管导管的刺激不能耐受,有呛咳,企图拔除气管导管。③心率增快,血压升高,呼吸浅慢,血氧饱和度下降。④多动、谵妄,有的患者试图坐起。⑤表现为剧烈的不协调“拍击”样运动。⑥患儿常表现为激惹、不能停止的哭闹和无法安慰等。

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一旦发生苏醒期躁动,不仅会让麻醉医师成就感全无,更是会影响到患者安全。一些患者躁动非常严重时会有暴力倾向,例如拔除静脉留置针、气管导管、引流管、尿管、胃管,肢体的不自主运动,以及抬高身体有可能会造成窒息、手术切口裂开、手术部位出血、伤口缝线断裂、尿潜留,而医护人员亦需要较多的人力来处理。

在这个时候,巡台护士会跑到隔壁术间找来几个帮手,一人一只胳膊或者腿。那场面,确实非常尴尬。那个时候,所有人都会感受到一个意识不清晰的人有多大力气。

除此之外,在患者躁动时,交感神经兴奋,患者循环系统不稳定,血压升高,心率增快,在一些心功能较差或合井有其他心脑血管疾病的患者是极其不利的。此外,在一些术后要求患者安静的手术,例如脊柱外科的手术、脑外科的手术、耳鼻喉科的一些手术,一旦患者躁动而未得到及时处理或处理不得当,将对手术效果造成极大的影响。此外,跌落地上有可能引起骨折、扭伤等。

因此,无论从任何角度,我们都有必要对苏醒期躁动加以研究。

患者本身的因素,是不可忽视的。从专业角度来讲,这就是我们所说的“病人间的个体差异”。

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除发现苏醒期躁动多发生在学龄前儿童以及老年人外,青壮年也有一定比率。近年的一些研究表明,老年患者的发生率较高可能和褪黑素的异常分泌有关。另外,无论是大数据或者临床经验均显示,术后躁动的患者,男性发生率明显多于女性。

术前过度紧张,可增加苏醒期躁动的发生。在儿童这方面的研究比较多,术前焦虑状态的评估采用耶鲁焦虑分级,研究表明术前焦虑和术后苏醒期躁动有一定的正相关性,而在成人,由于缺乏术前焦虑状态的评估标准,因此在这方面的研究尚缺乏。有兴趣的同仁,可以在这方面加以研究。

不排除的是,有些患者与生俱来对麻醉药物具有异常反应。包括吸入麻醉药物,术中一些催眠镇静药,以及阿片类药物的使用,这可能与患者的遗传有关。

另外,既往有酒精成癔、阿片类药物成瘾者,麻醉苏醒期会出现类似戒断综合征的表现。有长期服用抗抑郁药物的患者,长期服用会减少去甲肾上腺素和5-羟色胺的重摄取,阻断乙酰胆碱受体和组胺受体,在吸入全麻时易引起惊厥或心律失常,苏醒期躁动发生率较一般患 者高。

一些研究也表明,有脑部疾病精神疾病病史、认知功能状态差、血电解质或血糖异常等是发生谵妄、躁动的危险因素。因此,一旦发现患者有相关风险因素,要做好沟通和处置预案。

根据“木桶理论”,桶上的短板决定了桶内盛水的量。外科作为整个团队中最重要的环节,往往会忽视一些细节,而更加专注于手术本身。因此,这就要求麻醉医师也要全面了解外科手术的部位、手术的时间、甚至某些特殊操作与苏醒期躁动的关系。这一点上,绝大多数麻醉医师会立刻想到尿管刺激导致的苏醒期躁动。

相关证据显示,在耳鼻咽喉科手术,呼吸道、乳腺及生殖系统等与情感关系较密切的部位进行手术操作,在儿童既往有耳、扁桃体、鼻、颈、喉等部位手术病史时,苏醒期躁动及情绪不稳发生较高。

有研究分析术后躁动的患者发现:口腔科手术、耳鼻咽喉科手术、乳腺手术、泌尿外科手术、骨科手术和腹外手术术后躁动的发生率分别为63.16%、55.88%、 29.13%、 21.54%、20.63%和9.63%。其中,五官科手术和乳腺手术后躁动的发生率较高。此外,长时间的手术是术后澹妄、躁动发生的危险因素。因此,希望麻醉同仁有机会将这些研究结果展示给外科,有可能会改变外科对术后谵妄的认识而更多理解麻醉科的工作。

极易被人忽视的是,体外循环等手术操作所致的微量空气造成脑血管的栓塞可以引起术后精神运动及神经功能障碍,此类手术时间越长术后发生谵安的概率越高。

唯有自省,方能提高。麻醉学科要充分认识到麻醉原因与术后谵妄之间的关系,才能做到尽可能避免这类情况发生。

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相关研究显示,术前用药抗胆碱类药的应用与麻醉后的兴奋呈正相关,东莨菪碱可致术后定向障碍及躁动不安,阿托品也可致术后增妄。因此,当排除一些常见原因、仍然无法解释时,不要忘记这类药的影响。

令人惊讶的是,麻醉诱导及维持的常用药中,咪达唑仑、依托味酯以及氯胺酮等均可致苏醒期躁动。至于可挥发吸入麻醉药物,目前大多都认为这是引起躁动的一个比较重要的原因。这方面有大量的学者做了试验研究,氟烷、乙醚以及七氟醚、地氟醚、异氟醚等都是值得怀疑的。

在儿童方面,有人在不需要手术而只做MRI检查的儿童中进行了研究。结果表明,在去除外科手术的因素,没有疼痛刺激下,七氟醚全麻后MRI检查的小儿,躁动的发生率可达47.6%,这表明七氟醚所致的躁动可以独立于疼痛的刺激而存在。

然而,吸入麻醉药引起躁动机制至今不明。这一点,为麻醉同仁提供了新的研究方向。

有学者认为快速的苏醒所导致的苏醒期躁动延长了患者停留于麻醉复苏室的时间,因此利弊相抵,并无特别优势。其理论根据是,吸入性麻醉药物短期内浓度急剧下降,拔管的时机掌握不合适,患者知晓,患者感觉已经恢复,但是意识尚来恢复,对外界刺激呈高敏状态。但是,已有相当一部分学者认为, 快速的苏醒和苏醒期躁动并无太大关联。

肌松药残留可导致严重的焦虑和躁动,有条件时可行肌松监测,或者常规拮抗肌松。对于这一点,我们不仅要慎重,更要准确把握拮抗的时机以及拮抗带来的危害。

术后止痛,有可能是术后谵妄的重要诱因之一。在以往的一些研究中,处理谵妄时使用短效镇痛药可以取得良好的效果。但是在一些排除了疼痛的试验中,躁动依然存在,疼痛并不能解释所有的躁动。尤其是镇痛药物可能导致已拔管病人呼吸抑制的可能,因此要额外谨慎。

术后苏醒延迟的患者运用催醒药常会增加全麻苏醒期躁动的发生率,有研究结果表明,催醒会增加苏醒期躁动的发生率。需要提醒的是,“自然醒”是麻醉的最佳目标,而催醒需要慎重使用。为了避免麻醉医师盲目的催醒,在有些麻醉科甚至不常规备催醒药物。

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相关研究表明,生化及呼吸循环系统的不稳定,也是诱发术后谵妄的重要因素之一。具体包括气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖以及脓毒血症等。

值得注意的是,有学者认为,苏醒期躁动与低氧血症有关,其理论依据是大脑缺氧,呼吸中枢兴奋,即产生意识模糊,定向力障碍及躁动不安。

此外,重点提醒的是,循环系统并发症,如低血压,心律失常,胃胀气、尿潴留、脑水肿、颅内压增高等,已被认为可以引起患者全麻苏醒期出现躁动。因此,维持血流动力学稳定是非常重要的。

面对苏醒期躁动,如何从容应对?

在《围麻醉期突发事件的挑战》一书中,给了大家很好的应对策略:

对于苏醒期躁动的发生我们还是可以根据以上相关高危因素来预防处理,对于易感人群谨慎用药,尽量避免发生,并有充足的准备工作,以便能得到及时恰当的处理。

1.术前心理干预

术前的访视工作需要耐心细致,除了评估患者的麻醉风险及耐受能力以外,应该和患者进行良好沟通,尽量消除其对麻醉和手术的不解及恐惧。对于小儿患者,则应该和其家长进行沟通,嘱其对患儿进行耐心的解释。

2.术前用药

术前访视时根据各个患者情况给出合理的术前医嘱。在一些精神紧张难以配合的患者、老年患者,以及小儿慎用苯二氮卓类镇静催眠药物和抗胆碱能药。尤其要注意的是,要减少东莨菪碱的使用,一般尽量使用阿托品替代。此外有报道,术前使用咪达唑仑可以减少苏醒期躁动,认为咪达唑仑抵消了七氟醚所致的快速复苏。做到个体化用药,尽量避免由于术前用药不当所致的苏醒期躁动。

3.诱导及术中维持用药

如果患者为苏醒期躁动发生的高危人群。那么诱导所用静脉药物应该尽量避免使用依托咪酯。这一点,可能很多同仁都没有想到。在国外,吸入性麻醉药物除了全麻维持使用外,在小儿诱导的使用是非常广泛的,而在国内尽管诱导使用较少。但是,由于吸入麻醉药物的发展快,优点明确,使用也是非常广泛的。因此,我们在使用吸入全麻药物的同时,应该考虑如何能够减少其所导致的苏醒期躁动。

研究认为,术中复合使用异丙酚或许是一个有效的方法。此外芬太尼、曲马多的使用或许可以减少苏醒期躁动的发生,在儿童25微克每千克的芬太尼静脉注射应用于静吸复合全麻可减少苏醒期躁动。拔除气管导管前静脉给予曲马多1~2mg/kg可以预防手术拔管期躁动。

对3-~7岁的小儿研究发现,在手术结束前5分钟,给予右美0.15微克每千克能有效地抑制术后躁动。可乐定在麻醉诱导后使用,可以静脉使用,也可以硬膜外使用,也有较多文献指出可以减少苏醒期躁动。

4.良好的术后镇痛

不可否认,手术对患者来说是一个较大的创伤,因此尽量将这个创伤所致的痛苦减小到最低,需要我们合理恰当地使用术后止痛。无论是静脉还是硬膜外或者其他的给药方式,都需要根据患者的情况来“滴定"给药,观察患者对药物的反应,在良好止痛的同时防止苏醒延迟及毒性作用的发生。在安全剂量范围内达到一个良好的止痛效果一直以来是许多同仁在工作中追求的。

5.保持呼吸道通畅,维持循环,呼吸、水电解质及各个系统的稳定及平街

在一些手术时间较长,患者情况较差,或者手术所致创伤较大的情况下,应该围术期注意监测循环系统、血气、水电解质,防止因为低氧血症,高碳酸血症,以及其他的水电解质紊乱所致躁动、谵妄。

相关参考文献及更多案例:详见《围麻醉期突发事件的挑战》

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
苏醒期,躁动,患者

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