“断章”、“攻心”、“反对麻痹”3大战术，聚力封堵欺诈骗保的套路

来源：中国医疗保险  码万祺

无论是定点医疗机构、定点药店、参保人员和医保经办人员，都可能发生骗保行为。国家正在大力打击对医疗保障基金的欺诈骗保，结合深化医疗保障制度改革的宏大背景，我们从系统建设角度和业务实操层面，观察欺诈骗保行为的顽固性，思考用精准、降维的办法打击。

我国基本医保参保率已极其接近全民覆盖，并保持稳定发展。法定的基本医疗保险作为社会保险的重要组成，通过一系列联动改革，日益彰显了制度的社会福利性。深入推进欺诈骗保治理，建议对定点机构、经办人员和参保人员分别采用“断章”、“攻心”、“反对麻痹”战术。

关于“断章”，就是通过系统观察，找出薄弱环节，在这些环节上切断欺诈向后传递的可能。

定点医疗机构的骗保行为有：1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金；2.为参保人员提供虚假发票；3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；4.为不属于医保范围的人员办理医保待遇；5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务；6.挂名住院；7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出等…

第一，健全医保报销票据查伪，完善票据开具的便利性。目前，与购物消费、差旅相关的假发票在社会上已寸步难行，财税系统通过普及查伪系统加强专项打击，取得了历史性胜利。类如伪造医疗文书和票据、为参保人员提供虚假发票等失信行为，在加密技术面前是最愚蠢的一份侥幸，没有逃脱空间。但我们要关注使用假文书、假票据有一种不合法、却无奈的情形，即因为不慎遗失了真文书、真票据，觉得补开太麻烦而随意使用假文书、假票据的情形。表面看是报销人自己的行为出问题，其实是补开文书、票据太繁琐、不方便，这应该重视。

第二，打击临床处方投机行为，严格手工报销流程监管。举一个例子，某患者因病到门诊就医取药，处方医师在问诊后与患者商量，能不能改一下诊断的疾病名，这样使用某种药品就能享受医保按比例报销了，我是为了你好。患者同意了，处方医师也没有失去什么，但医保目录报销限制被突破了。这不一定算“高靠”，但算不算定点医疗机构伪造医疗文书呢？监督此类行为是有一定难度的，需要在卫生技术评估和医保药品适应症管理等方面持续努力。另外，坚持手工报销流程中的规范性，加大医保报销审核力度，是防止漏网的直接有效的措施。

第三，禁止为非定点机构刷卡，向定点机构要闭环信息。定点机构与医保相关的刷卡机器，必须严格按照专门的使用守则在机构内部配置，为每一台与医保相关的刷卡机器编定永久机器序号，在一台刷卡机器工作的全周期内对设备状态和业务数据实行无缝监管，结合相关措施彻底切断为非定点机构刷卡记账服务的可能性。挂名住院、串换药耗等，都可以汲取在医药领域推行两票制的经验，形成人、物、钱的信息闭环：住院患者每日采集人脸视频，挂名住院就被动；将机构库存、临床药耗、患者付费凭证与整套报销单据核对，串换药耗就更棘手。

定点药店的骗保行为有：1.盗刷社保卡，为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品；2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出；3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务；4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票等…

第一，整治滥用医保卡购物，应考虑综合运用多种手段。医保卡购物现象，监管成本往往大于收益。相对管用高效的治理办法是：加强活化个人账户用途、衔接门诊统筹共济等改革预期，吸引参保人重视个人账户的使用效率，减少滥用购物的冲动。同时，加强舆论宣传和案例曝光，对使用医保卡购买化妆品、生活用品等行为的参保人消费利益受损情况及时宣传。

第二，活化定点药店的功能，鼓励做大健康合作和交流。零售药店、定点药店在健康中国战略中居于基层地位，能发挥社会的、社区的重要联系作用。一方面，在政策允许的前提下，有条件的药店可向保险代理、药事诊所、家庭医生等业务合作方向探索机会。另一方面，定点药店可为参保人提供目录药品的药事咨询服务，为医保药品战略购买提供市场数据反馈。

关于“攻心”，就是保持业务环境和办事程序的监督压力，从审计、追溯来提出永久震慑。

医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有：1.为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续；2.违反规定支付医疗保障费用；3.经办机构工作人员参与欺诈骗取医保基金等…

通过培训、通知等形式，将每一种欺诈骗保可能使用的方式、细节，查处欺诈骗保行为的过程和结果都及时告知医保经办机构工作人员，使医保经办工作人员知其然，更知其所以然。

通过业务程序监督、系统环境监管，通过终身追溯责任和大数据智能发现，震慑经办系统内部欺诈骗保的群发性案件以及个案，使想犯者不敢犯，不想犯者必不犯，把水至清当原则。

医保经办队伍是一支能打硬仗的队伍，他们的伟大职能既是管好救命的钱袋子，做好守门人；也是千方百计地为医疗保障制度做智慧兜底，做好吹哨人。医保信息化建设，可助力良多。

关于“反对麻痹”，就是尽一切可能对群体和个体做用保教育，法必责众，也会累及个人。

参保人员的欺诈骗保行为有：1.伪造假医疗服务票据,骗取医保基金；2.将本人的社保卡转借他人就医或持他人社保卡冒名就医；3.非法使用社保卡,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利等…

推进健康中国战略，是在法定基本医保覆盖全民的背景下进行的，医保基金使用的统筹层次也将不断升高，所有参保人之间的医疗保障利益客观地被联系在一起，需要培养公益意识。

对于仍有意愿涉嫌某种欺诈骗保行为的参保人，制度必须给予他们震慑，以带经济惩罚性质的、有通行依据的、较高水平的罚款，及带刑事处罚性质的司法公诉处置，显示出合理性。

值得注意的是，在大多数欺诈骗保案件中，罪犯并不孤立存在，除参保人外，往往在定点机构、医保经办人员等环节上暴露共犯嫌疑，或者渎职危险，打击时应一并分析，考虑方案。

可以想见，打击欺诈骗保是持久战斗，非一日之功。某种程度讲，我们乐于期待新的欺诈骗保方法出现，这便意味着老的套路方法已基本被团灭。我们要做的斗争不会停止，并注定随着敌人的技巧演变而更胜一筹。目前如有线索，参保人可通过以下3种方式举报欺诈骗保：

（1）电话，拨打国家医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话（010-89061396、010-89061397）或各地举报投诉电话；

（2）微信，进入国家医保局微信公众号“微官网”菜单下的“打击骗保”栏目进行举报；

（3）写信，将举报信及相关书面资料邮寄至国家医疗保障局或各地医保局。

2018年12月，国家医保局与财政部联合宣布，建立欺诈骗保举报奖励制度，提供欺诈骗保线索者最高奖励10万元。各省（区、市）也相应建立了本地区的举报奖励细则，对经查实的举报线索，按照涉案金额给予举报人一定比例的奖励金。目前全国各地已经有很多参保人获得了奖励。

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