2019年国际共识指南:慢性胰腺炎的手术治疗及干预时机

2020
05/12

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临床肝胆病杂志
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慢性胰腺炎的手术治疗及干预时机来了,赶紧来看看吧!

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)是一种复杂的炎症性疾病,其最主要的临床症状是腹痛。由于疼痛严重影响患者生活质量,因此CP的主要治疗目的在于缓解疼痛。内科保守治疗(包括使用阿片类镇痛药)和生活方式干预(包括戒烟和戒酒)是目前的一线治疗手段。然而,大部分CP患者存在胰腺形态改变,如胰管狭窄、胰管结石、炎性胰腺(头)肿块和(或)假性囊肿,导致胰管阻塞,使得内科治疗效果欠佳,需采取内镜治疗或外科手术以降低胰管压力、解除梗阻和(或)切除炎性肿块。

内镜治疗和外科手术属于有创治疗。在当前的临床实践中,通常在内镜治疗无效时才考虑外科手术。然而,CP疼痛治疗方案的选择方面,特别是如何选择恰当的内镜治疗和外科手术时机方面,仍存在争议。这种争议最为直接的体现就是,最近发表的几部CP相关诊治指南意见并不完全一致。例如,一些指南建议将外科手术作为最有效的治疗方法,而另一些指南则建议将外科手术作为最后的治疗选择。因此,国际专家就CP手术治疗及干预时机进行讨论,达成共识。

1  方法

针对“CP手术治疗及干预时机”这个主题,由全球15位CP外科专家及其他研究人员组成讨论小组。在回顾相关文献数据的基础上,所有专家对CP手术治疗及干预时机提出了自己的观点。国际专家讨论了5个与CP最相关的问题,最后就20项声明达成了共识。

1.1  证据等级

应用GRADE方法评估每项声明的证据等级。证据质量等级评价如下:(1)高:进一步研究显著更改结论的可能性极低;(2)中:进一步研究也许会完全改变结论;(3)低:进一步研究很可能完全改变结论。推荐强度如下:(1)强推荐:很确定益处大于风险和负担;(2)弱推荐:益处与风险和负担处于平衡,或益处与风险和负担几乎接近平衡和不清楚;(3)有条件推荐:介于强推荐与弱推荐之间。

1.2  共识

20项声明由工作组的国际专家投票,通过“9分李克特量表”评估一致性强度。结果用于计算克朗巴赫信度系数α。一致性强度分为:强(>80%的投票在7分或以上)、有条件(65%的投票在7分或以上)、弱(<65%的投票在7分或以上)。

2  结果

问题1:CP的手术指征是什么?

声明1:CP最主要的手术指征是出现顽固性腹痛(质量评价:高;推荐强度:强推荐;一致性强度:强;α得分:86%)。

声明2:CP其他手术指征是不排除存在肿瘤的可能(质量评价:高;推荐强度:强推荐;一致性强度:强;α得分:100%)。

声明3:CP其他手术指征还包括邻近器官出现局部并发症,如十二指肠或胆总管梗阻、假性动脉瘤或大血管受累、巨大的胰腺假性囊肿以及胰瘘(质量评价:中;推荐强度:有条件推荐;一致性强度:强;α得分:86%)。

问题2:何时为CP最佳的手术时机?

声明4:CP疾病进程早期行手术比晚期行手术获益更大,以达到最佳的长期缓解疼痛效果(质量评价:中;推荐强度:强推荐;一致性强度:强;α得分:100%)。

声明5:CP早期行手术术后发生胰腺外分泌功能不全(PEI)的风险比晚期行手术更低。胰腺切除术后发生PEI的风险比引流术后发生PEI的风险更高(质量评价:低;推荐强度:有条件推荐;一致性强度:有条件;α得分:79%)。

声明6:早期手术影响胰腺内分泌功能的证据主要来自少数研究的随访结果,且结果相互矛盾,因此无法做出任何推荐(质量评价:低;推荐强度:不清楚;一致性强度:弱;α得分:64%)。

声明7:与CP晚期行手术的患者相比,早期手术(发病<3年)的患者长期生活质量获得改善(质量评价:低;推荐强度:有条件推荐;一致性强度:有条件;α得分:79%)。

问题3:CP患者的手术治疗有哪些选择?

(1)胰头肿大的CP患者应采用哪种手术方式?

声明8:胰头肿大的CP患者可采用胰头切除术+胰管引流术的联合术式,如Frey、Beger和Berne手术。Frey或Beger手术在减少术后并发症方面优于胰十二指肠切除术(PD)或保留幽门的胰十二指肠切除术,但两类手术缓解疼痛的效果相近。将Frey手术、Berne手术和Beger手术进行比较,发现三者疗效相近,但Frey手术和Berne手术的并发症发生率较低,对控制疼痛和改善生活质量的效果相近(质量评价:高;推荐强度:强推荐;一致性强度:强;α得分:86%)。

1)短期结局(随访时间2年内)  

①保留十二指肠的胰头切除术(DPPHR) vs PD

声明9:现有数据表明,DPPHR和PD在缓解疼痛方面相近。具体而言,在术后2年的随访时间内,DPPHR与PD在缓解疼痛的疗效、总体病死率和并发症发生率方面无差异。DPPHR术中输血更少,术后住院时间更短、体质量增加,术后职业康复和生活质量得到显著改善。经短期评估,两种手术术后发生内分泌和外分泌功能不全的风险相近。但是,这两种手术并无严格的可比性,因为很大一部分CP患者具有胰头炎性肿块和周围血管受累,可能无法进行PD,但仍可进行DPPHR(质量评价:高)。

②改良后的DPPHR

声明10:Beger手术和Berne手术在缓解疼痛的疗效、术后总体病死率和并发症发生率方面无差异。Berne手术的手术时间和术后住院时间更短(质量评价:中;推荐强度:强推荐)。Frey手术和Beger手术在缓解疼痛的疗效、术后总体病死率和手术时间方面无差异。与Beger手术相比,Frey手术术中输血显著更少,术后的并发症发生率显著更低(质量评价:高)。

2)长期结局(随访时间长达15年)

①DPPHR vs PD

声明11:现有的长期随访数据表明,大多数患者疼痛持续缓解,这两种手术术后疼痛缓解及生活质量结局无差异。DPPHR后患者的职业康复更能得到改善(质量评价:高)。DPPHR后长期病死率无显著改善的趋势(质量评价:中)。长期随访期间,两种手术术后发生内分泌和外分泌功能不全的风险相近。

②改良后的DPPHR

声明12:Frey手术、Beger手术和Berne手术的长期预后无差异(质量评价:高)。

(2)主胰管扩张、胰头不肿大的CP患者应选用哪种手术方式?

声明13:对于大多数胰腺外科医生来说,似乎更愿意对胰体部主胰管直径≥5 mm的成人患者行胰管引流术。“主胰管扩张”的临界值为5 mm(质量评价:低;推荐强度:有条件推荐;一致性强度:有条件;α得分:71%)。

声明14:扩大的胰管空肠侧侧Roux-en-Y吻合术和Frey手术对主胰管扩张、胰头不肿大的CP患者疼痛控制效果似乎相近,但直接比较这两种手术疗效的研究较少。对于伴有疼痛、胰管扩张、胰头不肿大的CP患者,扩大的胰管空肠侧侧Roux-en-Y吻合术和Frey手术疼痛控制效果相近(质量评价:低)。对于这类患者来说,这两种手术方式是最佳的(质量评价:低;推荐强度:有条件推荐;一致性强度:弱;α得分:50%)。

问题4:外科手术在沟槽状胰腺炎中的作用是什么?

声明15:当内科治疗和内镜治疗失败后,应选择外科手术。手术目的在于减轻和(或)完全缓解疼痛,并解决营养不良状态(质量评价:非常低;推荐强度:有条件推荐;一致性强度:有条件;α得分:71%)。

声明16:沟槽状胰腺炎的初步治疗应采用内科治疗,有时,内镜下引流术也有利于治疗。如果这些方法均失败,则应行外科手术治疗(质量评价:非常低;推荐强度:有条件推荐;一致性强度:有条件;α得分:71%)。

声明17:胰十二指肠切除术是最适合沟槽状胰腺炎的手术方式(质量评价:非常低;推荐强度:有条件推荐;一致性强度:强;α得分:86%)。

问题5:如何评估CP患者发生胰腺癌的风险?预防(癌症)手术有用吗?

声明18:对于疑似胰腺囊性恶变的患者,应选择手术切除(质量评价:高;推荐强度:强推荐;一致性强度:强;α得分:100%)。

声明19:CP患者比普通人群发生胰腺癌的风险高,但发生率仍很低,故不建议积极筛查或预防性手术治疗(质量评价:中;推荐强度:有条件推荐;一致性强度:强;α得分:93%)。

声明20:遗传性CP患者发生胰腺癌的风险很高,可考虑行预防性切除术(质量评价:中;推荐强度:有条件推荐;一致性强度:弱;α得分:57%)。

3  结论

手术可用于治疗CP顽固性腹痛及邻近器官出现局部并发症。在CP疾病进程中,早期手术治疗更能获益,可达到最佳的长期缓解疼痛效果。晚期胰腺炎疼痛的处理复杂,许多非手术和外科治疗方法仍需进一步评估。对疑似(囊性)恶变患者,应选择手术。对遗传性CP患者,可考虑预防性切除。

引证本文:吴艳艳, 唐裕福, 辛磊, 等.  《2019年国际共识指南:慢性胰腺炎的手术治疗及干预时机》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2020, 36(4): 764-765.本文编辑:林姣 公众号编辑: 邢翔宇

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