奚春花:鼻颅底外科手术的麻醉管理

2020
05/12

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米勒之声
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鼻颅底外科手术的麻醉管理来了,赶紧来看看吧!

鼻颅底外科手术操作精细复杂,手术时间长,需要术野清晰,因此要格外关注患者的出血量。但鼻颅底病变病理生理特点不同,因此鼻颅底外科手术需要了解肿瘤的生物学特性,手术方式及术中可能的并发症,并进行个体化的麻醉方案设定及管理。

讲者介绍

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奚春花 副主任医师

北京同仁医院麻醉科

经鼻颅底内镜手术入路

一、矢状面入路

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1、经额入路

2、经筛入路

3、经平台入路

4、经鞍入路

5、经斜坡入路

6、经枢椎入路

二、冠状面入路

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三、前颅窝经眶入路

经鼻颅底内镜手术的分类

Level 1:鼻窦内手术;

Level 2:鼻窦内复杂手术、脑脊液漏修补、鞍内垂体瘤;

Level3:鞍上及鞍外垂体瘤、视神经管解压、眼眶内手术、颅底硬膜外手术;

Level4:颅底硬膜内肿瘤:前颅底内外沟通性肿瘤、前颅底脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤、硬膜内颅底病变、斜坡颅底内外沟通性肿瘤、斜坡脑膜瘤;

Level5:病变冠状扩展涉及旁中线、涉及颈内动脉(ICA)移位或动脉瘤手术。

近5年,北京同仁医院鼻颅底外科手术量年均200~250例,以鼻科为主。手术涉及上述所有的良性肿瘤,恶性肿瘤偏少。手术管理多采取多学科合作(MDT)的方式。基于影像和解剖的精确诊断,通过以内镜技术为核心的精准操作来进行多学科团队合作的综合治疗。

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经鼻颅底内镜手术的特性

经鼻颅底内镜手术操作精细复杂,手术时间长,术野要清晰。但鼻颅底病变病理生理特点不同,有内分泌效应的垂体瘤会导致垂体功能亢进,而压迫下丘脑-垂体神经轴的巨大肿瘤会导致垂体功能下降。血运丰富的骨化纤维瘤、纤维血管瘤、脑膜瘤等很容易造成术中大出血。

肿瘤位置、周围结构与相应并发症

邻近静脉窦肿瘤可能会导致空气栓塞,下丘脑和脑干操作易导致心律失常和血压波动。压迫后组颅神经可能会导致术后呼吸困难。

血运丰富的鼻颅底肿瘤包括:青少年骨化纤维瘤(JPOF)、鼻咽血管纤维瘤(JNA)、翻性鼻乳头状瘤(SIP)。

共同特点:血供丰富,术中易大出血,出血影响术野,导致肿瘤残留及复发。

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血运丰富的鼻颅底肿瘤在术前准备时要观察患儿的气道情况,很多鼻颅底肿瘤从鼻颅底生长到鼻腔,甚至到达咽腔,有可能出现上呼吸道阻塞,需按照困难气道处理。所以,需要提前与耳鼻喉科医生讨论手术情况,并对术中出血与手术所需时间做相应的准备。

由于JNA是来自于颈外动脉供血,所以一般在术前24 ~72 h行数字减影血管造影(DSA)及选择性动脉栓塞,可以减少术中大出血。血运丰富的鼻颅底肿瘤术中出血主要来自于瘤体内的储存血、黏膜损伤、海绵窦及翼丛出血,对手术医生来讲,应该尽快切除肿瘤,着重强调瘤体周围操作,例如应用电凝、助手实时清理术腔积血,并适当控制性降压(收缩压:100 mmHg,舒张压:60 mmHg)。

麻醉医生在术中需要完善各项监测,进行有创动脉、深静脉、体温以及脑电双频指数(BIS)的监测,固定好气管导管。密切监测出入量,与术者进行交流(青少年体重22~36 kg,血容量1.8~3.3 L,出血量0.6~2.0 L,成人出血量1.5~7.0 L)。及时精确输血补液、保温,避免凝血功能恶化。

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垂体瘤

垂体瘤来源:垂体腺瘤及转移瘤   

功能形态分型与全身病理生理变化

非功能型腺瘤及转移瘤→占位效应致垂体功能低下,颅内压增高,压迫脑神经。

泌乳素垂体瘤→占位效应。

生长激素腺瘤→导致困难气道、造成心肌肥厚及损伤。

促肾上腺皮质激素腺瘤→造成血管脆性增加,骨质疏松及困难气道的产生。

垂体肿瘤病例1

53岁女性,拟全麻下行“经鼻垂体瘤切除术”。既往高血压病史10年,冠心病10年,抑郁焦虑10年。

术前:

TSH<0.005 mIU/L,血清催乳素:3384 μIU/ml。甲状腺彩超提示甲状腺弥漫性病变,术前心电图提示T波低平,超声心动图提示三尖瓣轻度反流,肺动脉轻度高压。

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手术过程:

入室血压97/69 mmHg,心率72次/分,脉搏血氧94%~99%,开放上下肢两路静脉液。

麻醉诱导后血压降至72/45 mmHg,心率下降至63次/分,间断推注麻黄碱及泵入多巴胺5~10 μg·kg-1·min-1后心率上至90次/分以上,血压在80/40 mmHg偏低水平,加用去甲肾上腺素0.1 μg·kg-1·min-1,血压可以维持在85/45~95/55 mmHg,心率维持在80~90次/分。

输液2000 ml(晶:胶>2:1)以上时尿量100 ml左右,出血300 ml。再次给予晶体1000 ml后尿量无增加,给予速尿10 mg,尿量增至300 ml。

气道压不断增高,输入悬浮红细胞2 U。

术毕检查血气:pH 7.30,pCO2 50 mmHg,pO2 129 mmHg,气道压29 cmH2O,追加肌松剂无改善,考虑肺水肿,纤维支气管镜检查发现气道内白色泡沫状分泌物。加用PEEP 5~8 cmH2O,静脉追加速尿10 mg,停用全麻药后心率上至110次以上,间断给予爱络20 mg治疗,带管回ICU。

手术当晚ICU胸片示“心肺隔未见异常”,但心肌酶、肌钙蛋白T大致正常,心电图广泛导联压低,心内科会诊考虑急性冠脉综合征。ICU化验:生长激素低,皮质醇低,血清总T3和游离T3低,促甲状腺分泌激素低,泌乳素低。术后ICU进行静脉补钾后出现血钾升高,为7 mmol/L,行床旁血滤。

术后第二日拔管,拔管后回普通病房,患者不吃不喝,不理人,神志淡漠,四肢活动少,肌力差,言语无法对答。经过多学科会诊,患者垂体功能下降,甲状腺功能低下,皮质功能不全,使用氢化可的松、优甲乐治疗,给予抗抑郁治疗,二次进入ICU。术后第8日出院,继续服用强的松、优甲乐、溴隐亭等。

垂体大肿瘤麻醉管理

术前检查及准备

进行影像学、垂体功能相关内分泌检查(垂体六项)、生化检查,高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病等合并症的评估,评估患者术中耐受血流动力学变化大概在什么范围,并评估患者相关药物及激素的治疗效果。

术中管理

有创动脉压监测是非常重要的,必要时可深静脉置管,监控颅内压及脑灌注,不过分强调控制性降压。大肿瘤患者术前存在颅内高压,过度强调控制性降压会导致脑灌注不足,警惕颈内动脉的损伤。

术后

严密观察患者神智及脑神经功能,处理恶心呕吐及疼痛,关注水平衡。

累及ICA的颅底肿瘤

ICA损伤结局:2017年的一项调查结果显示,60%ICA患者无神经损伤,18.3%患者发生脑卒中,13.3%患者死亡,8.3%患者有假性动脉瘤形成。

ICA损伤的危险因素

患者因素:多次手术,并存在放疗史,会多次损伤ICA。

肿瘤因素:肿瘤位置以及肿瘤包绕ICA程度。

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鼻颅底手术的气管管理

插管困难

鼻咽癌患者存在头颈部放疗史,会导致张口受限,口咽腔黏膜受损,造成出血。生长激素型垂体瘤造成肢端肥大及口咽部发育异常。脊索瘤等巨大肿瘤突入咽腔造成的肿瘤累及,也会造成困难气道的存在。

拔管困难

术前存在插管困难的患者也会存在拔管困难的情况,后组颅神经损伤(舌咽、迷走、副神经及舌下神经)可导致误吸及术后气道梗阻。

免责声明:

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。

—     END—     

 米勒之声编辑部 米勒之声

原标题:名师讲堂 | 奚春花:鼻颅底外科手术的麻醉管理

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