推荐丨熊利泽教授:践行围术期医学关键是行动

2020
05/12

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米勒之声
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站在围术期医学新高度上,进行科学研究非常重要。

熊利泽教授

上海市第四人民医院院长

围术期医学理念逐渐被重视

围术期医学理念越来越引起重视,在全国和省区市层面成立了多个麻醉与围术期医学学会,许多麻醉学术会议确立围术期医学为学术主题,许多讲课题目聚焦围术期医学内容。自2016年1月14日西京医院决定将麻醉科更名为“麻醉与围术期医学科”后,2018年11月12日河南省人民医院麻醉科更名,2019年8月16日郑州大学第一附属医院麻醉科更名为“麻醉与围术期医学部”。目前,已有60多家医院进行了麻醉学科更名。更为重要的是,2018—2019年,重庆市和河南省分别成立了100多家和300多家麻醉与围术期医学专科联盟,并已开展了多次学术交流活动。我国麻醉学界在围术期医学的实践情况已发表在AnesthAnalg和BrJAnaesth杂志上。

麻醉不是目的,手术不是目的,患者的恢复才是目的。麻醉科更名不是目的,保证患者术后顺利舒适恢复和良好的长期转归才是目的。

新时期围术期医学面临的挑战

麻醉工作者应该熟悉和了解目前我们面临的健康问题。老龄化社会加速到来,癌症发病率和病死率全球第一,卒中发病率全球第一,慢性阻塞性肺疾病患者近1亿,很快会成为第三大死因。

目前,我国有高血压人口2.7亿人,高血脂人口1.0亿人,超重或肥胖人口7000万~2亿人,糖尿病人口9240万人,脂肪肝人口1.2亿人,慢性阻塞性肺疾病人口1.0亿人。除高血压外,还有其他心血管疾病如卒中1300万人,冠心病1100万人,肺源性心脏病500万人,心力衰竭450万人,风湿性心脏病250万人和先天性心脏病200万人。这些患者接受手术和麻醉,会面临更大的风险。未来医疗的发展方向是:内科外科化,外科微创化,麻醉舒适化。在过去10年,医院管理越来越强调价值医疗,价值医疗就是用最低的成本,最好的服务,提供最佳的治疗效果。但目前每年全世界接受手术患者3.13亿人(2016年数据),术后30天死亡420万人,列死因的前三位,占7.7%。虽然我们医疗水平进步很大,但与西方发达国家还有一定差距。2015年美国研发新药占全球48.7%,而我国仅占4.1%。在临床结果比较,如术后并发症发生率有相当大的差距,主要原因是医疗的均质性差,需要加大培训力度。

中国围术期医学有坚实的发展基础

近年来,我国麻醉学科、临床技术、人员数量的进步有目共睹,现以基础研究为例,展示我们的优势。

1999—2009年,麻醉学科获得国家自然科学基金250项,1999—2008年,发表SCI论文277篇。我们对过去10年国家自然科学基金对麻醉学科的资助情况进行了分析。通过问卷调查全国有276家医院返回了问卷,符合分析标准并进入最后分析的有272家医院。结果显示,近10年(2010—2019年)麻醉学科共获得各类国家自然科学基金1511项,按照麻醉学学科研究的主要领域将基金内容归纳为7个研究方向。按获得基金数量多少,前三个研究领域是器官保护、疼痛及其机制的研究、麻醉药物及麻醉机制。

从获得基金资助的进步情况来看,2010年麻醉学科共获得国家自然科学基金116项,2019年获得国家自然科学基金235项。2010年所获基金中,前三位研究领域依次是器官保护、疼痛及机制、麻醉药和麻醉机制。10年后的今天(2019年),所获基金的研究领域排名前三位依次器官保护、术后认知功能障碍(POCD或PND)、疼痛及其机制,麻醉药物及麻醉机制从2010年的第3位跌至2019年的第6位。这说明,术后认知功能障碍研究已成为新的热点,并具有一定的研究实力。

由于问卷调查形式回答率不可能100%反映所获得基金的情况,我们在webofscience核心合集中的SCI子库中查阅文献,并根据麻醉学学科研究方向形成文献检索关键词。我们对2009—2018年发表国内外论文基金标注进行核实和分析,发现麻醉学科共获得国家自然科学基金1972项。从获得数量看,研究领域的前三位分别是器官保护、疼痛及机制、重症医学;与问卷调查不同的是重症医学代替了麻醉药物与麻醉机制,说明器官保护和疼痛及机制一直是麻醉学的研究热点及优势。

同期发表论文情况如何?我们对中国麻醉学科发表SCI论文进行了检索和分析,我国麻醉学者在2009—2018年以通讯作者发表SCI论文10962篇,约为美国1/5,其中器官保护、疼痛及机制、麻醉药及麻醉机制是研究论文的前三位。我国麻醉学者如王东信、黄宇光、董海龙等在JAMA、Lancet、Nature Neuroscience等高水平杂志发表论文20篇以上。

我们对《中华麻醉学杂志》2016—2018年3年发表论文进行了统计,除临床麻醉外,前三位论文领域为器官保护、疼痛及机制、重症医学,而麻醉药及机制论文较少。

加快向围术期医学转变的步伐

重要的事情说三遍,践行围术期医学的关键是要有“围术期医学思维、围术期医学思维、围术期医学思维”。西京医院麻醉与围术期医学科雷翀副教授研究输血对手术患者预后的影响,北京协和医院黄宇光教授研究全身麻醉和神经阻滞麻醉对肿瘤切除患者术后肿瘤复发是否有不同影响,华西医院柯博文教授研发长效局麻药就是很好的围术期医学思维。

关于围术期医学的“术”怎么理解?本届委员会秘书长李天佐教授曾经这样解释:“术”不仅仅指手术室内手术,手术室外诊疗操作均为手术。这样理解,就从理论上讲清楚了麻醉学与围术期医学的概念。

关于麻醉与围术期医学科的架构,手术前有麻醉门诊,手术中有临床麻醉(包括手术室内外),手术后有PACU,麻醉ICU(国家卫健委文件在修改中),外科ICU和疼痛门诊等,已经很完整,关键去践行,为了患者长期预后,做好术前准备,术中调控好生命状态,术后保证无痛等。

践行围术期医学有几个关键词:ERAS(加速康复外科)、MDT(多学科合作)、Training(培训)和Innovation(创新研究)。大量研究表明,ERAS和MDT可降低手术后患者的病死率和并发症的发生率,培训医护人员是提高麻醉与围术期医学管理质量的关键之一。

站在围术期医学新高度上,进行科学研究非常重要。未来主要研究方向为:

①围术期重要脏器保护新策略以及患者术后长期转归。寻找围术期发生重要脏器损伤的核心机制,明确手术麻醉相关因素在心、脑、肺、肝、肾、肠等重要脏器损伤发生中的作用并研究器官的相互作用,寻找针对手术患者脏器损伤特殊机制的干预手段;通过应用大数据队列研究、新型组学研究等方法,研究围术期重要脏器损伤发生高危人群评估方法与新的预警标志物,建立风险评估与预警体系;探索非侵袭性、简便易行的围术期脏器损伤干预措施,进行大规模临床效果验证,通过多中心RCT研究验证干预策略对围术期患者长期转归的改善效应,在此基础上建立新的技术标准与临床路径并向国际推广。

②痛与镇痛的基础和临床研究。

③麻醉和围术期应激对老龄脑和发育脑功能的影响及机制。

④中医药应用于围术期的价值及理论基础。

⑤麻醉机制及麻醉新药的发现。

⑥麻醉及围术期应激对免疫功能的影响及机制。

⑦人工智能在麻醉及围术期应用基础研究。

⑧麻醉药物与技术的新用途应用基础研究。

来源:中华医学会第27次全国麻醉学术年会每日会讯

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