冻结肩最有效的治疗方法是什么？

冻结肩是一种最常见于50岁左右人群的疼痛性疾病，可能会影响日常活动和干扰睡眠。据英国一项对两种常规疗法的研究估计，每年发病率为1.4‰（总人数为17000）。

框1.冻结肩的诊断标准：

诊断主要根据临床症状：

随着肩部僵硬增加，三角肌区域会隐隐出现疼痛；

外旋运动结束时感到疼痛，并且在主动和被动测试中有外旋受限；

运动时没有明显异常声音。

X光片不是必须的，但如果拍摄X光片，应显示正常的盂肱关节。

其诊断主要根据临床经验（框1示）。文献中对肩关节抬高、外旋的活动障碍和或疼痛一直都有描述，但没有足够的数据来评估利用体征和症状诊断的准确性。在被动和主动活动测试中，肩周炎患者活动障碍和疼痛都很明显，这与肩袖疾病（被动运动障碍通常是全方位的）不同。另一个不同的地方是肩部的声音，这一体征在关节炎诊断中更有意义。通常认为冻结肩有三个阶段（疼痛、僵硬和解冻），但它们经常重叠。患者可能“以疼痛为主”或“以僵硬为主”。

尽管冻结肩被认为是自限性的，但长期的纵向随访数据却很少。迄今为止最大的纵向研究（223名患者）显示，在平均4.4年的随访中41%的患者有持续性有临床症状，但这是基于二级护理，可能更多出现严重和难处理的病例。该研究同时发现，该疾病5年内复发率很低，但6-17%的患者中对侧肩膀受到影响。据报道，冻结肩可能与包括糖尿病、心血管疾病、创伤、中风、神经外科和甲状腺疾病等相关。

治疗通常从尝试创伤更低的治疗方案开始，但是，早期使用如肩关节松解手术等有创治疗的做法呈上升趋势（框2示）。但每种治疗具体何时采用，以及临床和成本效益并不明确。

框2.冻结肩可选择的治疗方法。

口服止痛药或观察；

物理疗法通常是与建议和教育、锻炼、手法治疗、热疗和电疗相结合。治疗套餐也可能包括针刺或皮质类固醇注射；

针刺；

口服皮质类固醇；

皮质类固醇注射；

关节囊扩张（通常用含皮质类固醇注射多达40 mL的无菌盐溶液，以扩张肩关节囊）；

全身麻醉下的肩关节手术；

关节囊松解（外科手术，通常为关节镜手术，以松解挛缩的组织）。

不确定的证据是什么？

各种原发性冻结肩治疗有效性存在争论。我们分析的系统回顾（框3示）包括28个随机对照试验、一个预实验研究和两个病例系列。对于类似的干预和比较，没有足够的研究来量化有效性。大多数研究都有很大的偏倚；没有充分描述随机性、分配隐藏和结果评估方法；而且似乎没有充分的说服力。很少有研究报告了收集有害物质数据的一致方法。

框3.搜索策略和研究选择。

我们参考了2012年发布的最新系统评价，以进行个体治疗比较。自2012年以来（截至2015年5月），我们使用经过验证的随机对照试验筛选条件对Medline进行了检索。我们只筛选了在麻醉下手法松解，肩关节扩张和关节囊松解试验的结果，因为在2014年发表的Cochrane评论中已对理疗干预措施进行了研究。

总的来说，物理治疗和关节内类固醇注射已经被证明有一些益处。虽然没有令人信服的证据支持其他措施，但我们强调缺乏良好的证据，而不是这些治疗方案无效的证据（见表1）。

对6项比较关节内注射皮质类固醇与安慰剂、手法治疗和运动的随机对照试验的系统回顾表明，与安慰剂相比，在疼痛、功能和运动范围方面的短期（6-7周）改善，以及与手法治疗和运动相比，可能具有短期效益。这一证据表明，对于冻结期长达一年的患者，单次注射皮质类固醇可能会在几周内促进疼痛和功能的改善。用生理盐水和皮质类固醇代替皮质类固醇注射有中度的证据表明肩关节囊扩张。运动和锻炼可能会增强类固醇注射对某些结果的影响，但没有足够的证据得出结论。

设计试验和量化物理疗法的疗效是困难的。这是一项复杂的干预措施，包括一系列的物理技术、建议、教育、止痛药、热疗或电疗以及类固醇注射，它们可能有不同的疗效，可能以不同的强度进行。

我们最新的医疗线搜索发现：

1. 针对64例患者的随机试验，比较了透视引导下的前囊扩张和超声引导下的后外侧囊扩张。

2. 一项样本量为48例的随机对照研究对比了超声引导与透视引导下囊袋扩张。

3. 一项由53名参与者参加的四臂试验，研究了强化动员技术与囊袋扩张的关系。

所有试验都存在偏倚，并证据不足。正在进行的研究是否可能提供相关证据？我们搜索了http://clinicaltrials.gov以及WHO国际临床试验注册平台，发现了6项正在进行的临床试验。这些试验可能为目前常用的四种干预措施提供证据，即物理疗法复合关节内注射、水扩张、麻醉下治疗和关节囊松解。

鉴于不确定性，我们该怎么办？告知病人，肩周炎是一种良性的、自限性疾病。关于活动调整和疼痛控制的简单建议可能就足够了（框4示）。倾听患者，并做好调整治疗的准备，例如，如果他们的症状没有得到解决，或者诊断有疑问，就进行转诊。

框4.病人需要知道什么？你应该期望什么？

首先，疼痛是主要问题。它可能会散布至手上，通常睡眠时会加重，尤其是患侧卧位，会干扰睡眠。

在疾病逐渐解决之前，疼痛逐渐缓解，但僵硬增加并成为主要问题。

整个过程可能会持续几个月至两到三年，但是疼痛并不一直持续。

如何帮助自己？

处于疼痛状态时，重点是缓解疼痛和轻柔地使用手臂以缓解痉挛和保持运动功能。

使用手臂不会造成任何伤害，但避免过多地使用而加重疼痛。按照建议服用止痛药。热包可能会有帮助。

在床上，用枕头支撑手臂，以提醒不要滚动。

逐渐的，会减少止痛药的用量。

常见的治疗方法是什么？

除止痛药外，并非总是需要其他治疗方法。但类固醇注射通常用于减轻肩膀的炎症和疼痛，而理疗可以减轻疼痛并恢复运动。

少数人被转诊到冻结肩医院，那里的其他选择包括通过注射或锁孔入路松解挛缩组织。

尚不清楚哪种选择最有效。您应根据您的需求和偏好与临床医生讨论治疗方案。考虑转向物理治疗。根据对289名英国理疗师的调查，针对冻结肩的理疗护理包括建议和教育，患者认为是关键的。在以疼痛为主的阶段，也可包括关节内注射类固醇，这是一种由许多理疗师临床实践的技术，并有证据表明其有效性。

目前的实践趋势涉及到更具侵入性的治疗，包括麻醉下的操作或关节镜下的关节囊松解，但没有足够的证据来推荐这些方法。虽然还没有明确的证据，但冻结肩可能与糖尿病有关，糖尿病患者可能对治疗更具抵抗力。为了解决这些不确定性，鼓励合适的患者参加旨在回答哪些治疗最有效的问题的试验是适当的。

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