医保、医院、医生如何打破恶性博弈?

2020
05/11

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基层医改思考者徐毓才
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简言之:“医生要独立,医院要转型,医保要革新”!

作者/徐毓才

5月10日上午9点,本人参加了国内首档医改大V脱口秀直播《健康三人行》节目。

现将表达的主要内容梳理编发,期待引起更多业内外人士进一步探讨。

首先,在这个时候选择这样一个题目,很好。有极强的针对性、实效性。正如主持人开场白所言:在当下中国,几乎没有一个行业,像医疗卫生行业一样,医保、医院、医生的每一方,都说自己亏,都说自己苦。

对医保行政部门、经办机构而言,自己辖区内医疗机构一家(几家)独大的局面没有缓解,“重住院轻门诊”“重治疗轻预防”普遍存在,日常监管难以向大院长、大医生延伸触角,查处欺诈骗保案件时因涉案方“大而不能倒”往往投鼠忌器;

对公立医院院长而言,前有卫健部门的药(品)占比、耗(材)占比、检(查)占比等控费指标考核,后有医保部门的CHS-DRG付费试点的支付方式改革,落实公立医院法人主体地位、推进现代医院管理制度的政策环境不理想;

对公立医院医生而言,“外行管内行”问题长期存在。在每一家公立医院,如果内部、外部的行政权力凌驾于专业决策之上,在本轮新冠肺炎突发疫情和今后其他重大危机来袭时,势必酿成“没人敢说真话,没人愿干实事”的制度性困境。

临床医学是一个信息高度不对称行业,医疗政策也是一个稳定性、可预期性有待提高的“黑匣子”。每当“医保-医院”“医院-医生”“医保-医生”之间玩起“猫鼠游戏”,相互隐瞒,相互对抗,越玩越狠,最终几败俱伤。

我们不禁要问:医疗卫生治理只能是非此即彼、非对即错、非输即赢的“二元对立”吗?在医保、医院、医生之间,如何寻找各方的“最大公约数”?如何从恶性博弈走向良性博弈?如何落实中央文件最新精神,推进医药服务的供给侧改革?

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一、毫无疑问,医保、医院、医生他们三者之间就是“欢喜冤家”

也就是谁也离不开谁,谁也见不得谁。都围绕着一个“钱”字:医保管钱总要管好,医院用钱总想多多益善,医生要工资,总期待能更高一些,起码不能老被扣罚。

多年来,医保为了管住钱,使出了浑身解数,采取差别差价率、零差率、集中招标采购、4+7带量采购等等办法,努力地“降”药价;持续不断地“打”击骗保,力度不断加大,手段不断翻新,突出打击重点、实施飞行检查、鼓励群众举报;持续不断地不遗余力的推进支付制度“改”革,但在力度、进度、效度上仍显不够有力,因此实际上并没有从根本上解决问题,达到目的。

医院方面,面对医保主导的这一系列改革,不积极或口头上在努力,实际上是旁观者,因为公立医院的“老大”地位难以撼动,不管我怎么样你拿我奈何?

医生更是缺乏积极性和参与的热情,因为这一系列举措基本上与我无关或者你有你的办法,我有我的对策。你不是搞药占比吗?我多做检查。你不是搞次均费用控制,超额处罚吗?我可以换一个病种再住。你不是搞总额预付吗?到了年终我不收医保病人。

最终导致,医疗费用增长迅速,医保基金吃紧,病人负担加重,国家10年医改投入的10万亿并没有获得应得的成绩。

原因在哪儿?2017年国办发55号文件说,医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用未得到有效发挥。

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二、怎么办?医保、医院、医生如何打破恶性博弈?

必须进行积极有效的医保支付制度改革。

(一)转变观念,建立正常的三方关系

这是二十多年前发生在美国医院的一件事。

那天医院的一位高级副院长召集一个会议。会议中间,秘书匆忙进来,说某某医生要找他。她话音未落,一个怒气冲冲的医生已经走了进来。这位副院长让继续开会,他和那位医生到了另一间会议室,很久才回来。

后来有人问副院长,“那个医生是谁啊?怎么对您那么不尊敬?”副院长回答:“他是一个肝移植的外科医生,他有困难我们必须马上帮他解决。我们这些医院管理者的首要任务就是为我们的顾客提供最好的服务,而我们的服务对象不仅仅是患者,也包括这些医生们。”他接着说“没有医生们带来患者,医院没有了收入,你我的工资从哪里来?”

“医保是医院和医生所服务患者的主要来源。医保不单纯是支付方,而是以合同的方式在很大的程度上决定了医院,医生的收入,同时也影响了医院,医生的诊疗行为”。

医院是什么?简单说,医院是场地,设备,器械,环境,人力资源的聚集地,是为各科医生治病救人而打造的现代化,综合性,多功能平台。医院是服务医生和患者的平台。医院的建设和管理,不应求大求全求豪华,而应以病人的治疗效果和舒适方便为中心。

实际上医保、医院、医生三方正常的关系就应该是这样的。

(二)谋求合作共赢

必须承认,2018年3月国务院机构改革后国家医疗保障局组建,实现了三保合一,医保权力很大,一出手就能看得出劲大力足。最为显著的特点就是官方背景,这种特点决定了出手快捷迅速而强势,行政化倾向明显而专业化不足,但是如果没有医院、医生协同,医保或将面对不少问题。因此,医保当下既要敢发力,也要会发力。

作为医院,也要正视当前的形势,当前的医保不再是从前的医保,要积极学习政策,特别是医保支付制度改革政策,学会积极主动控制费用,规范医疗行为,积极主动实施临床路径,积极主动与医保配合做好按病种付费,积极尝试Drgs试点,在控制不合理费用的基础上提高医疗收入的含金量,谋求医院更好更科学的发展。与此同时,切实转变观念,把医生当做合作者而不仅是自己单位的员工,学会尊重医生。

作为医生,要学会以自己的专业、敬业、态度和良好的服务能力与医院、医保打交道,切实把患者当做自己的客户,为患者提供物有所值、物超所值的放心、满意,以至于忠诚的医疗服务。

特别强调两点,三方合作,一不能不考虑患者利益,二不能不重视医生利益。

(三)理清思路

医保支付制度改革,应该由易到难,先积极推进落实按病种付费,再推进DRG(疾病诊断相关分组)付费模式,最后落实战略购买。

在这个问题上,55号文件中三句话很重要:建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励约束的风险分担机制;到2020年,按项目付费明显下降。

(四)提升能力

当然,我国的医保、医生和医院面对新的形势,需要走的路都还很远,在共同为人民群众提供满意的医疗服务的征途上,都需要做出改变,也许一个共同的改变都一样,就是去行政化,提升能力,迈向专业化职业化。

医保要成功,除了自身运营管理之外,主要取决于医生和医院选择和签约、健康医疗服务管理能力;医院要成功,首先要和尽可能多的医保机构签约,进入其医疗提供者网络。其次要在硬件和软件上最大限度地吸网络内医生和满足患者的需要。硬件包括医院的地理环境,建筑设施,各种仪器设备等等,软件则是医护和其他工作人员素质,对患者的全方位医疗和人文服务。医生们要成功的因素就相对简单了,那就是医术和医德。那些医术高超,医德高尚的医生因为受到患者的信任和爱戴,因此会自然而然成为医保机构,医生集团和医院追逐签约合作的目标,他们的收入也会随之提高。而实现独立行医或成为与医院责权利平等的合作者而不是雇佣者。

总之,只有当医院变成患者的医院,医生的医院;只有当医生成为患者的医生,独立的医生;只有当医保变成患者的医保,管理服务型的医保,才能形成并支撑起医疗服务大业。简言之:“医生要独立,医院要转型,医保要革新”!

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