NEJM:对1376例Covid-19住院患者的分析表明,不支持使用羟氯喹

2020
05/11

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米勒之声
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从本研究的结果来看,不支持Covid-19患者服用羟氯喹。

近日,NEJM刊登了一项大样本观察性研究的结果,《Observational Study of Hydroxychloroquine in Hospitalized Patients with Covid-19》,研究者在纽约市的一个大型医疗中心调查了Covid-19患者接受羟氯喹治疗与插管或死亡之间的相关性。

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原文链接:

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2012410

研究者连续收集了Covid-19住院患者的数据,排除了基线时在急诊24小时内插管、死亡或出院的患者。研究主要复合终点是插管或死亡。作者根据倾向评分的逆概率加权多变量Cox模型,比较了接受和未接受羟氯喹治疗的患者的临床结局。

患者特征

本研究最终共纳入了1376例患者。

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图1. 研究队列

中位随访时间为22.5天,346例患者(25.1%)发生了主要终点事件(166例死亡,未行插管;180例插管,其中有66例插管后死亡)。截止4月25日数据收集截止时,232例患者死亡,1025例患者出院,119例患者仍住院(其中仅24例未插管)。

1376例患者中,811例(58.9%)接受了羟氯喹治疗(第1日两次,每次600 mg,随后每日400 mg,中位治疗时间5天)。在接受羟氯喹治疗的患者中,45.8%的患者在急诊就诊后24小时内服用了羟氯喹,85.9%的患者在就诊后48小时内服用。接受羟基氯喹治疗患者的基线氧合指数(Pao2/Fio2)低于未接受羟氯喹治疗的患者(氧合指数中位数:233 vs 360mmHg)。

研究结局

在纳入分析的1376例患者中,346例患者(25.1%)发生呼吸衰竭,其中180例插管,166例死亡(未行插管)。在粗分析中,服用羟氯喹的患者比未服用患者更有可能发生主要终点事件(HR 2.37;95% CI, 1.84-3.02)(表)。根据倾向评分进行逆概率加权的多因素分析发现,服用羟氯喹与复合终点之间无显著相关性(HR,1.04;95% CI, 0.82-1.32)(图2)。服用阿奇霉素与复合终点之间也没有显著的相关性(HR,1.03;95% CI, 0.81-1.31)。在多个敏感性分析中,结果相似。

表. 服用羟氯喹和复合终点的相关性分析

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图2. 无事件发生的可能性(服用vs未服用羟氯喹)

 讨论

在这项对Covid-19住院患者进行的大样本分析中,服用羟氯喹的患者,相比未服用的患者,插管或死亡的风险没有明显升高或降低(HR,1.04;95% CI, 0.82-1.32)。鉴于本研究为观察性研究,置信区间相对较宽,因此并不能直接作出羟氯喹治疗有害还是有益的判断。从本研究的结果来看,不支持Covid-19患者服用羟氯喹。

一项早期的法国研究[1]显示,羟氯喹在26例患者中的疗效显著,但结果受到众多质疑。该研究的样本量很小,缺乏随机对照组,而且最终分析中还剔除了6例患者的数据。

一项临床试验[2]比较了高剂量和低剂量的氯喹治疗Covid-19的疗效,相比低剂量(450mg,第一天2次,之后4天每天1次),更高剂量的磷酸氯喹(CQ)治疗10天(600mg,每天2次),毒性反应和死亡率更高,特别是导致QTc间期延长。鉴于此,该研究表示,不应推荐高剂量氯喹治疗重症COVID-19患者,尤其是同时接受阿奇霉素和奥司他韦治疗的患者。

中国也有两项小型随机试验报道了氯喹的疗效。

一项中国研究将武汉62例中度Covid-19患者随机分入对照组或试验组(患者每天服用400mg羟氯喹)。这份报告还没有经过同行评审,结果发布了到MedRxiv网站上[3]。研究显示,试验组临床恢复的平均时间(发烧和咳嗽的缓解,胸部CT的改善)比对照组快。4例患者(均为对照组)进展为严重感染。

另一项中国前瞻性研究[4]将30例患者以1:1的比例随机分配到羟氯喹(每日400 mg,连续5天)联合标准治疗组(支持性治疗、干扰素和其他抗病毒药物),或单独标准治疗组,结果显示病毒学结果无差异。第7天的病毒学清除率相似,分别为86.7%和93.3% (P>0.05)。

参考文献:

1. Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 20:105949.

doi:10.1016/j.ijantimicag.2020.105949.

2. JAMA Netw Open. 2020 Apr 24;3(4):e208857. 

3. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.22.20040758v3

4. http://www.zjujournals.com/med/EN/10.3785/j.issn.1008-9292.2020.03.03

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