硬膜外分娩镇痛相关的产时发热:无中生有还是确有其事?

2020
05/11

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米勒之声
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孕妇生产时发热与新生儿低Apgar评分、新生儿脑病等疾病的发生高度相关,在临床上为高危孕妇实施分娩镇痛时,应谨慎权衡风险和收益。

第一次听说硬膜外分娩镇痛相关的产时发热(Epidural-related Maternal Fever,ERMF)是在完成一例分娩镇痛后助产师问我,  

分娩镇痛后的产妇发热该如何处理是好?

当时,我第一反应是疑惑的,心里更倾向产时发热与感染有关,而与硬膜外麻醉(Epidural Anesthesia,EA)无关。

然而,在查阅文献后发现,早在30年多前就有关于ERMF的相关报道,但该研究并不能完全解开我心中的疑惑:

为何在其它接收EA的非妊娠女性手术中并不常见呢?

为此,我查阅了近年来的文献,看看ERMF究竟是不是莫须有的罪名。 观察性研究  

首先,我查阅了13项ERMF相关的观察性研究,仅有1篇研究支持EA对产妇分娩时的母体体温并无影响。

在该项研究中,Frolich等比较了产妇接收EA前后的体温变化趋势,并将临床绒毛膜羊膜炎定为研究的排除标准,结果发现产妇的平均体温在10小时的产程中仅升高了0.2 ℃。 然而,该研究仅有1例产妇因临床绒毛膜羊膜炎而被排除,共计90名产妇中只有1例发生了产时发热,产时发热率为1%,远远低于相关的研究,让人生疑。 除此之外,其余研究(不管是前瞻性或回顾性)均指出接收EA与产妇分娩时的体温升高相关(图1)。 Fusi等和Camann等的研究更进一步前瞻性地观察不同分娩镇痛方式对产妇分娩时体温的影响,结果显示,较其它替代的分娩镇痛方式而言,EA的确更容易引起产时发热的发生。 

58071589152049066  图1  支持ERMF的观察性研究 

值得注意的是,上述观察性的研究在结果上是可能存在偏倚的,它们不一定能很好排除接收EA的产妇中所存在的容易引起发热的产科因素。 例如,产程延长的产妇或因更长期的疼痛而转向接受EA,而产程延长同时是绒毛膜羊膜炎的高危因素。 类似的,存在感染或炎性反应的产妇同样可能因为承受更强烈的疼痛而在分娩过程中更改意而选择接收EA。  也就是说,这一部分产妇即便不接受EA也可能发生产时发热,进而提高了实际的ERMF发生率。 这也成为早期部分学者不支持ERMF的主要原因。 回顾性队列分析  

Yancey等于2001年发表的一项回顾性队列分析研究或为证实ERMF提供了更有力的证据。

该项研究与其它观察性研究不一样的地方在于,作者并不以镇痛方式作为分组比较的依据, 而是设立了一个分娩镇痛的时间点(宫口开4 cm),将符合要求的初产妇分为了之前(Before)和之后(After)两组(图2)。 

43881589152049183  图2  纳入标准和入组情况 

结果显示,在该时间点之前,仅有1 %的产妇接受EA,而高达83 %的产妇在该时间点之后接受了EA。 两组产妇除了第二产程时间外,在总产时、破膜时间、阴道检查次数等混杂因素均无差异(图3)。 与此同时,两组产妇的发热发生率分别为0.6 %和11.0 %,提示EA和产时发热率显著升高相关。

27081589152049276   图3  两组产妇分娩过程情况比较 

这项一项具有自然实验特点的研究,因其较好地避免研究组别的交叉和个人选择偏倚对研究结果的影响,在学界内有着较高的认可。 随机对照试验  

此外,作为临床试验“金标准”的随机对照试验亦同样支持ERMF(图4)。

De Orange等将70名产妇随机分成腰硬联合镇痛组(Combined-Spinal Epidural, CSE)和非药物镇痛组, 主要观察指标为分娩过程中产妇体温的改变,结果发现接受CSE的产妇体温中位数明显提高,近15 %的产妇出现了发热,而在非药物镇痛组中并无产妇出现发热。 类似的结果同样出现在Douma等的研究中。 该研究比较了EA、瑞芬太尼静脉镇痛和无分娩镇痛对产妇体温的影响,结果提示EA与较高的产时发热率相关。 Wong等更通过一系列随机对照试验指出,EA与产时发热的关系为触发效应(trigger effect),而不是量效关系(dose-effect), 即产时发热很可能被EA所诱发,而与EA实施的时机和方案无关。  42151589152049333 图4  支持ERMF的观察性研究的随机对照试验 

遗憾的是,这些研究中仅有少部分(3篇)以“发热”作为研究的首要结局目标,这可能造成因样本量不足或其它混杂因素的干扰,而影响研究结论的准确性(图4)。

尽管如此,考虑临床研究中完全控制混杂因素是极度困难的,而ERMF在过往不同的研究中均被不断提及,我个人是更倾向相信ERMF确有其事。

结语   

目前,更多的文献支持ERMF确有其事,这应该引起临床麻醉医生的注意。 考虑大量文献均已报道产时发热与新生儿低Apgar评分、新生儿脑病等疾病的发生高度相关,在临床上为高危孕妇实施分娩镇痛时,应谨慎权衡风险和收益。  

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn

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