诊间日记：肾缺血萎缩，临床不少见，但经常被忽略

2020

05/11

李青天津市泰达医院

A-

A+

平时控制血压，定期体检，早发现、早治疗是关键。

天津市泰达医院李青

上周一个67岁的女患者看我的门诊，自诉最近血压不稳，忽高忽低，最高时达200/120mmHg，用药也控制不住。头痛、头晕，没有心慌、气短、胸闷、水肿等表现。

她的母亲有高血压。41年前她26岁怀孕时发现高血压，当时没有水肿和蛋白尿。产后血压仍高，但未在意，没有用药治疗。20年前出现头痛开始用药，但三天打鱼两天晒网，先后用复方降压片、牛黄降压片、硝苯地平缓释片等，都是单一用药，一种不行换另一种，但也只能将高压控制在180mmHg上下。而且总是头痛，经常吃脑宁。四年前开始用拜新同口服，每日一片，血压维持在160/110mmHg上下。这些年从未做过体检。

我给她量血压，170/120mmHg，给她开了络活喜+代文，每天各一粒。因她有夜尿增多现象，于是给她做了肾脏相关检查。尿检示尿中有微量蛋白，彩超示左肾严重萎缩。分肾功能检查示，右肾功能正常，左肾已经没有功能。CT血管造影示，左肾动脉起始段重度狭窄。诊断：缺血性肾脏病，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，肾萎缩，肾血管性高血压。今天复诊，血压仍高160/100mmHg，嘱其络活喜加倍，一周后复查。

推测她的疾病是这样发展的：长期的高血压导致肾动脉粥样硬化、狭窄，后者导致肾脏缺血萎缩。目前全身动脉硬化越来越多，肾动脉硬化狭窄也很常见。

不像心脏的冠状动脉缺血引起心绞痛，也不像脑动脉缺血引起头痛，肾动脉缺血没有任何疼痛，甚至也没有其他不舒服，所以常常被忽略。这也是这位患者直到一侧肾脏严重萎缩了才发现的原因。

肾动脉狭窄缺血的直接后果是导致那一侧肾脏萎缩丧失功能。但是，肾脏也不是个省油的灯，肾动脉狭窄后流经肾脏的血液减少，肾脏就会大量的分泌肾素导致血压明显升高，这种情况称肾血管性高血压。其特点是，经常居高不下，有时波动较大，就像这位患者一样。不要小看肾血管性高血压，如果不控制，它还会导致另一侧肾脏损伤，而且引发冠心病和脑血管病，甚至因为心、脑血管疾病死亡。

这个病人的左肾已经失去功能，即使支架血管再通也失去意义。治疗的目的是保护另一侧肾功能，防止心脑血管并发症，控制血压是核心治疗，最后将血压控制在130/80mmHg以下。但是，肾血管性高血压非常难控制，应该联合使用降压药，而且剂量是常规剂量的2-4倍。

平时控制血压，定期体检，早发现、早治疗是关键。