医保支付和监管升级影响医院的“票子”和医护的 “面子”

2020
05/10

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秦永方
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医保改革对医改引领作用凸显,潮流大趋势势不可挡住,医院需要认真研究医保任何政策的变化

医保支付和监管升级影响医院的“票子”和医护的 “面子”

探秘《医保结算清单填写规范》的改革逻辑

誉方医管创始人兼顾问:秦永方

国家医疗保障局办公室《关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》(医保办发〔2020〕20号)公布,研究医保改革政策,标志医保支付制度改革和监管升级,已经影响到医院医保收入“票子”,影响到医护人员的“面子”,需要医院认真研究和重视。

1、医保改革政策梳理

国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》指出,各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下,按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,确保完成各阶段的工作任务,确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。

2019年6月20日,国家医疗保障局《关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》(医保发 [2019] 39号)提出,建立国家医疗保障局主导、相关部门认同、各地协同推进的标准化工作机制,形成与医疗保障改革发展相适应的标准化体系。到2020年,在全国统一医疗保障信息系统建设基础上,逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。“十四五”期间,形成全国医疗保障标准清单,启动部分医疗保障标准的研究制定和试用完善。

2019年6月25日《关于开展医保药品、医用耗材产品信息维护的通知》(医保办发 [2019] 20号)要求,各药品、医用耗材企业应指定联系人负责本企业产品信息填报与维护工作。企业应确保提交信息的真实性和有效性,积极配合审核专家对填报内容的监督检查。

2019年9月23日,国家医疗保障局《关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》(医保发〔2019〕55号)强调,加快推进统一的医保信息业务编码标准,形成全国“通用语言”,两个附件医疗保障定点医疗机构等10项信息业务编码规则和方法》和《医疗保障基金结算清单》发布。

2019年10月16日,《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号)提出,通过医保结算清单采集医疗机构有关数据。两个附件国家医疗保障DRG分组与付费技术规范和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》发布。

2019年11月26日,国家医疗保障局关于印发《关于做好当前药品价格管理工作的意见》的通知(医保发〔2019〕67号)指出,依托省级药品招标采购机构,推进建设区域性、全国性药品联盟采购机制,统一编码、标准和功能规范,推进信息互联互通、资源共享、政策联动。

2020年3月5日,中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》强调,高起点推进标准化和信息化建设。统一医疗保障业务标准和技术标准,建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统,实现全国医疗保障信息互联互通,加强数据有序共享。规范数据管理和应用权限,依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据开发,突出应用导向,强化服务支撑功能,推进医疗保障公共服务均等可及。

2020年4月27日下午,中央全面深化改革委员会第十三次会议通过了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,会议强调,医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,一定要管好用好。坚持完善法治、依法监管,坚持惩戒失信、激励诚信,构建全领域、全流程的基金安全防控机制,维护社会公平正义。

2、如何通过医保结算清单强化医保支付和监管

医保结算清单是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后,向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。

医保结算清单数据指标共有190项。

其中基本信息部分32项、主要用于定点医疗机构和患者的身份识别;

门诊慢特病诊疗信息部分6项、主要反映门诊慢特病患者的实际诊疗过程;

住院诊疗信息部分57项、主要反映患者入院、诊断、治疗、出院等全诊疗过程的信息;

医疗收费信息部分95项、主要反映定点医疗机构与患者结账时的实际医疗费用。医疗收费信息与“医疗住院收费票据”信息一致。

医保结算清单填写应当客观、真实、及时、规范,项目填写完整,准确反映患者诊疗、医疗收费等信息。诊疗信息数据指标填报主要来自于住院病案首页数据,

      医院已经习以为常的按照医疗住院收费票据作为医保支付结算的依据,这是基于“按照项目后付费”体制下的思维,随着医保DRG支付制度改革,向“预付费支付”转型,医保结算清单的作用凸显,

3、医保结算清单如何影响医院的“票子”和医护的 “面子”

从医保改革政策分析,医保标准化工作加快进行,医保DRG支付在即,医保监管升级,医保结算清单衔接医院和医保,内容涵盖190项,通过规范填写,为统一医保结算清单数据采集标准,提高医保结算清单数据质量,促进医保结算管理行为规范,提升医保管理绩效,起到重要的作用。

(1)医保结算清单是医院业财融合的体现

医保结算清单,是基于病案首页数据和医疗住院收费票据的融合,是医院典型的业财融合的体现,医院的财务管理需要更加关注医保结算清单,关注病案首页质量规范,财务管理要拓展延伸到业务流程,从业务流程规范入手,向病案首页质量规范要效益,应成为财务管理的新课题。

(2)医保结算清单是医院结算医保费用的关键

医保结算清单,作为医院结算医保费用的关键,医保部门通过医保结算清单,通过大数据智能分析监控医院,影响到医保支付结算率,影响到医院的医保收入的“票子”,因此医院会更加重视,向医保结算清单要效益应成为医院精益管理的关键,医保计算清单的规范需要大数据信息化的支持,医院要建立医保结算清单自我监管体系,提高医保结算支付率。医保结算清单是医保监管的重要依据

医保结算清单为何是医保监管的重要依据,是如何通过大数据监管,直接监控到医保医护人员的医疗服务行为?主要使用大数据映射分析功能,通过医保结算清单可以追溯到每个医保医护人员,通过病案首页和电子病历的监控,对每个医保医护医疗服务行为进行监管,监管的结果包括医疗服务行为规范、医疗服务能力(CMI)等,会影响到医保医护的“面子”,甚至取消医保资格等。

誉方医管研发的《DRG质控绩效评价软件》和《DRG成本核算软件》,通过对每份病案首页终末质控和环节质控,帮助医院适应医保支付和监管体系改革,通过大数据技术,减少差错率,提高规范化和标准化能力,旨在提高医保支付结算率。

总之,医保改革对医改引领作用凸显,在全民医保时代,医保战略购买作用发力,潮流大趋势势不可挡住,医院需要认真研究医保任何政策的变化,未雨绸缪积极应对才是真。


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