且行且珍膝,膝关节骨性关节炎阶梯化治疗——北大深圳医院解笑宸

2020
05/10

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一文了解膝关节骨性关节炎阶梯化治疗

专家简介:解笑宸,北京大学深圳医院骨关节科副主任医师,副教授。擅长股骨头缺血性坏死、股骨颈骨折、髋臼发育不良、髋关节疼痛、髋关节炎手术治疗;膝关节骨性关节炎、膝关节退行性变、膝内翻畸形(O型腿)、膝关节外翻畸形(X型腿)、膝关节屈曲畸形手术治疗。

俗话说“男儿膝下有黄金”,膝关节是人体最主要的负重关节,它在人的各种运动之中的重要性不必多说。上了一定年纪的人很多都会有膝关节的伤病,膝关节骨性关节炎就是其中一种,已经成为了中老年人的常见病、多发病,严重影响患者生活质量。然而,很多患者对这种疾病的诊疗还存在一些疑惑,因此,今天这篇文章就来谈一下这种疾病的阶梯化治疗。

膝关节骨性关节炎(KOA)是一种以退行性病变为基础的疾患,发病主要为关节软骨的破坏,继而发展为软骨下骨的骨质破坏,并产生一系列关节症状。膝关节骨性关节炎可分为原发性和继发性两大类。其中原发性骨性关节炎病因不明,多见于中老年人群,女性比男性患者多;而继发性骨性关节炎可发生于青壮年患者,多继发于先天性畸形、较为严重的外伤、关节炎症等。

那么,得了膝关节骨性关节炎有什么症状呢?膝关节骨性关节炎的临床表现主要包括:

(1)关节疼痛:膝关节疼痛是KOA患者最常见的临床症状,初期表现为阵发性疼痛,休息后症状减轻,后期多表现为持续疼痛,劳累及夜间疼痛加重,部分患者的关节疼痛与天气变化相关。

(2)关节活动度减少:多数患者由于关节损伤及疼痛,表现为关节活动受限,甚至跛行,少数患者出现关节交锁或关节积液。

(3)骨擦音:KOA患者的膝关节随着病情发展,关节内软骨损伤殆尽,关节面不稳,于屈伸膝关节时可闻及弹响、摩擦音。

(4)关节畸形:关节内软骨及骨质的破坏可导致关节受力的不平衡,下肢力线偏移,中晚期患者可出现关节畸形,如“X形腿”、“O形腿”等。

(5)肌肉萎缩:多见于晚期患者,由于长期的关节活动减少,膝关节周围肌肉逐渐无力,出现萎缩。

膝关节骨性关节炎可结合患者资料、病史、影像学检查(X线、CT、MRI等)、实验室检查(如C反应蛋白增高等)进行诊断。根据Kellgren&Lawrence分级标准,KOA可分为:1)0级:无改变;2)Ⅰ级:轻微骨赘;3)Ⅱ级:明显骨赘,但未累及关节间隙;4)Ⅲ级:关节间隙中度变窄;5)Ⅳ级:关节间隙明显变窄,软骨下骨硬化。

根据KOA的分级,可对其进行阶梯化治疗:

1、骨关节炎初期(类似于Kellgren&Lawrence分级的0期):膝关节时有疼痛,影响运动,但基本不会影响日常生活。

(1)注意休息,适量锻炼:患者应多休息,但也应听从医疗专业人员的建议,进行适宜的功能锻炼,合理运动可以增加腿部肌肉力量和韧带的弹性,减少疼痛。但注意不能过量运动,以免对关节造成更严重的伤害。

(2)保暖:关节对温度变化比较敏感,应防止受凉,例如戴护膝保暖、合理使用空调等。

(3)减少引起疼痛不适的动作和生活方式:进行如爬山、上下楼梯等活动时,膝关节承受负荷较大,不利于关节保护,应减少此类活动。此外,为膝关节找到舒适的体位也是有益的。

(4)控制体重:体重较大时,膝关节承受压力较大,磨损自然也加重。

(5)药物治疗:可以使用一些消炎止痛类药物。此外还可以补钙,尤其是通过骨密度检查确定有骨质疏松的患者。

2、骨关节炎中期(类似于Kellgren&Lawrence分级的Ⅰ期):疼痛发作更频繁,甚至可能一直存在,影响到日常生活,但还能忍受,少走路休息足时,疼痛明显减轻。

(1)阶段一的1-4条适用,药物的应用强度应更大、更规律、更频繁。

(2)药物治疗:部分患者可口服氨基葡萄糖类药物,营养软骨。

(3)关节内应用药物:玻璃酸钠结合类固醇药物关节内注射,能明显改善滑膜组织的炎症反应,提高滑液中玻璃酸钠含量,增强其润滑功能,保护关节软骨,促进其愈合与再生,缓解疼痛,增加关节活动度;但不应过于频繁的注射。

3、骨关节炎中后期(类似于Kellgren&Lawrence分级的Ⅱ、Ⅲ期):关节力线发生一定程度改变,疼痛更加严重,严重影响生活质量。

(1)PRP(富含血小板血浆疗法)治疗有一定效果。

(2)力线正常或者接近正常者,可接受关节镜治疗,包括清除对关节产生卡压的骨赘,修整撕裂半月板,处理炎性滑膜、坏死软骨和微骨折,调整软组织张力,区域去神经化等。

(3)力线明显异常的,可选择胫骨高位截骨术(HTO)或膝关节部分置换(单髁置换),均属于保膝治疗,效果较佳。例如,HTO通过胫骨近端微创楔形开槽,改变下肢力线的异常分布,使得受损的膝关节内侧不负重或者少负重,可明显缓解疼痛和改善步态,改善膝关节生物力学环境和有效血液循环,促进内侧关节软骨修复,恢复膝关节正常活动,从而避免换关节,或者推迟换关节的时间。

4、骨关节炎后期(类似于Kellgren&Lawrence分级的Ⅳ期):关节力线一般不正常,关节活动度明显减小,长期肿胀积液,24小时疼痛不适,难以忍受,严重影响生活质量。

此阶段一般需要全膝关节表面置换(TKA),部分患者截骨矫形也有效。膝关节置换手术简单来说,就是切除膝关节表面严重受损的软骨和一定的骨质,换为特定的人工合金材料。这是一种成熟的术式,绝大多数病人可通过手术获得长期稳定的良好效果。

总而言之,膝关节骨关节炎的发生发展具有阶段性和一定的不可逆性。因此,重在预防和阶梯化治疗是膝关节骨关节炎防治的主要原则。通过及时的保守治疗或手术治疗干预,绝大多数患者都可以获得良好的预后,最大程度的恢复关节功能,提高生活质量。

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