纵隔肿物合并重症肌无力的外科治疗：达芬奇机器人、胸腔镜与胸骨

引用本文： 康云腾, 许世广, 刘博, 王希龙, 徐惟, 丁仁泉, 李博, 王通, 刘星池, 孟浩, 滕洪, 王述民. 纵隔肿物合并重症肌无力的外科治疗：达芬奇机器人、胸腔镜与胸骨正中切口手术对比研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(12): 1027-1031. doi: 10.7507/1007-4848.201804072

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种较少见的自身免疫疾病，由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起。胸腺切除术，作为一种治疗 MG 合并纵隔肿物的外科方法，早在 1912 年 Schumacher 和 Roth 便应用于临床[1]。现代医学中，我国 MG 诊断和治疗专家共识与美国神经病学会和欧洲指南建议基本相同：无论 MG 合并胸腺肿物的种类及分期，胸腺扩大切除术均会使患者肌无力症状改善[2-4]。

其中胸骨正中切口全胸腺切除、纵隔脂肪清除术是最为经典的术式，该种术式的术区暴露好，可以在直视下较为彻底地清除胸腺及周围脂肪组织，是胸腺切除的金标准[5]，但该种术式给患者带来痛苦的同时，过大的创伤更易引起术后肌无力危象的出现[6]。随着近十多年微创外科的发展，电视胸腔镜下胸腺扩大切除术（VATET）在临床得以广泛应用并逐渐达到与胸骨正中切口近似的疗效[7]。达芬奇机器人手术（RATS）是近年来快速发展的一种新型手术方式，美国 MG 基金会（Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA）于 2010 年发布的指南中，正式接受机器人为治疗胸腺瘤合并 MG 的术式[8]，指出机器人胸腺扩大切除术是一种安全有效的治疗 MG 合并胸腺肿物的手术方法。我科于 2012 年开始对 MG 合并纵隔肿物的患者行机器人胸腺扩大切除术[9]，并同时开展其它两种手术方式。本文以回顾性分析的方式对上述 3 种手术方式的围手术期指标及术后缓解率进行对比。

1   资料与方法

1.1   临床资料

选取 2010 年 1 月至 2017 年 12 月沈阳军区总医院胸外科 MG 合并纵隔肿物的 53 例患者，其中男 29 例、女 24 例，年龄 17～73 岁。MG 的诊断通过询问患者病史、临床症状、查体、肌电图检查、新斯的明试验等方法。术前检查包括：胸部（增强）CT、心电图检查、肺功能检查、腹部彩超。

患者分别通过达芬奇机器人及同时期胸腔镜及胸骨正中切口行胸腺扩大切除术。按照手术方式的不同分为三组：A 组（达芬奇机器人胸腺扩大切除术，n=22）、B 组（胸腔镜胸腺扩大切除术，n=12）和 C 组（胸骨正中切口胸腺扩大切除术，n=19）。三组性别分布、年龄、MG Osserman 分型[10]差异无统计学意义；见表 1。引流管拔除指征：24 h 引流量少于 100 ml，胸腔内未见气体，且正、侧位胸部 X 线片未发现大量胸液存留。出院指征：患者生命体征稳定，胸腔引流管已拔除，无静脉药物使用，伤口愈合良好。

患者出院 3 个月后进行电话随访，随访内容包括 MG 的症状缓解情况、药物服用情况及身体情况。

1.2   手术方法

A 组采用达芬奇机器人全胸腺切除、纵隔脂肪清除术，患者为全身麻醉、双腔气管插管，左侧卧位，左侧单肺通气，采用“636”的孔位（第 6 肋间腋后线打长约 1.5 cm 孔进镜，分别在第 3 肋间腋中线和第 6 肋间腋前线打长约 8 mm 孔置入戳卡），建立 8 mm Hg 人工气胸。机器人平车自手术床左上方入位并连接，左手臂（机械臂 2）接双极电凝抓钳，右手臂（机械臂 1）接电凝钩。探查肿瘤位置，将肿瘤和全胸腺及周围脂肪组织一并整体切除，彻底止血后，撤除右手臂，将右手臂切口延长至 2 cm，送入内镜取物器将标本取出，进镜口放置引流管，关胸[11-12]。其中 9 例患者采用术中无气管插管、应用喉罩通气，术后无尿管，无胸腔引流管，即完全无管化（totally no tube，TNT）技术[13]，术后均未再次行胸腔闭式引流。

B 组为电视胸腔镜全胸腺切除、纵隔脂肪清除术，采用全身麻醉，双腔气管插管，左侧卧位略后倾，左侧单肺通气。胸腔镜单操作口完成，在右侧腋中线第 7 肋间进镜探查，操作口在腋下第 4 肋间，长约 3～5 cm，切除全胸腺及周围脂肪组织，术毕放置引流管。

C 组为胸骨正中切口全胸腺切除、纵隔脂肪清除术，全身麻醉、单腔气管插管，平卧位。于胸骨正中纵行切开，切除全胸腺及周围脂肪组织，术毕放置引流管。

1.3   统计学分析

采用 SPSS19.0 软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分比表示。各项数据以 K-S 检验判断其是否符合正态分布，对于正态分布数据用单因素方差分析（one-way ANOVA），并以 Levene 检验判断其方差齐性，如组间方差齐，用 Bonferroni 方法对比，如组间方差不齐，则用 Games-Howell 检验进行比较。术后肌无力症状的缓解率用多组卡方检验比较。P<0.05 为差异有统计学意义。

2   结果

所有手术均无围手术期死亡。其中 C 组有 1 例患者术后出现肌无力危象，转入重症监护室行气管插管呼吸机辅助呼吸、激素治疗后好转。B 组 1 例患者肿物侵及左侧胸膜，分离时左侧无名静脉损伤出血，延长切口完成手术。A 组无中转开胸。

手术时间 A 组相较于 B 组和 C 组，差异有统计学意义［（90.8±9.2）min vs.（131.3±10.5）min vs.（159.5±15.9）min，P<0.01］，B、C 两组之间差异无统计学意义。术中失血量三组两两比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；见表2。术后第 1 d 胸腔引流量 A 组相较于 B 组和 C 组，差异有统计学意义［（74.0±19.2）ml vs.（224.2±20.5）ml vs.（362.6±59.8）ml，P<0.05］，B 组与 C 组差异无统计学意义。

拔管时间 A 组相较于 B 组和 C 组，差异有统计学意义［（2.23±0.7）d vs.（4.4±0.5）d vs.（5.7±2.3）d，P<0.05］，B 组与 C 组差异无统计学意义。

术后住院时间 A 组相较于 C 组差异有统计学意义［（5.3±0.4）d vs.（16.7±3.7）d，P<0.01］，B 组和 C 组差异无统计学意义。

术后有效随访到患者 39 例，总缓解率为 82.1%。其中 A 组缓解率 88.9%，B 组缓解率为 75.0%，C 组缓解率为 76.9%。C 组有 1 例 53 岁男性患者，术后肌无力症状继续加重，于术后第 3 年死亡。行多组卡方检验对比三组的数据，三组术后缓解率差异无统计学意义（P=0.585），完全缓解率差异亦无统计学意义（P=0.643）；见表 3。

3   讨论

MG 是指主要由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与、主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病[14]。治疗方法除了使用胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂、静脉注射丙种球蛋白等药物治疗之外，因为 MG 患者中有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常，所以胸腺扩大切除术也成为 MG 治疗的重要方法[15]。事实证明对于 MG 的长期缓解率，胸腺扩大切除术要优于单独使用药物治疗[16]。全胸腺切除术的基本原理是，最初的抗乙酰胆碱受体敏化可能发生在胸腺中，胸腺是乙酰胆碱受体抗体产生的部位，而切除胸腺可以消除持续的抗原刺激源[17]。

目前全胸腺切除的手术方法主要有经胸骨正中切口或经颈切口； 电视辅助胸腔镜手术（VATS）单侧或双侧胸腔及 VATS 剑突下切口；达芬奇机器人经右胸切口。我科开展的手术方式主要有胸骨正中切口、电视胸腔镜辅助经侧胸及机器人经侧胸切口三种手术方式。其中最为经典的术式是经胸骨正中切口，可以完全暴露术野，从而彻底清除前纵隔胸腺及脂肪组织，但从上述数据中可以看出，此手术方法出血量较大，手术时间、术后拔管较长。正是因为该手术切口较长，且纵切胸骨，造成患者术后恢复时间延长，术后疼痛加剧进一步加重患者心理负担。而胸腔镜的出现可以说是革命性的，因其自身微创的优势，避开了胸骨劈开造成的创伤，保持了胸骨及胸廓的完整性，对心肺影响较小，从而减少了肌无力危象的发生，因此在世界上得以广泛应用，并取得了和胸骨正中切口胸腺扩大切除术相同的效果[18-19]。但其器材镜下反向操作，没有距离感，同时也需要扶镜人与术者密切配合等一系列问题，加之纵隔手术解剖空间狭小，使得胸腔镜纵隔手术本身的学习曲线较长且极易发生副损伤。机器人的出现弥补了胸腔镜手术的众多不足。

相比于胸腔镜来说，RATS 系统克服了胸腔镜的诸多不足：高分辨率的 3D 视野，最大支持放大 15 倍，可以清晰准确地进行组织定位解剖；术者自己控制镜头方向和角度，可以更快更舒适地调整到自己想要的视野；机械手臂可滤除人手自然颤动，提高手术精度，具有多个自由度，更加灵活，拓展了人手的操作能力；机械手臂前端的手术器械有牵引、切割、缝合等多种功能，很适于在纵隔胸腔狭小空间的精细操作；对于术者来说，机器人手术的操作过程相对于常规手术来说是革命性的，优秀的人体工学设计可以让术者在较为舒适的坐姿中完成手术，有利于术者更加专注解决手术中出现的各种问题，即使稍微复杂的手术也有足够耐心、体力去解决。

经过长时间的摸索，我们大多采用经右侧胸壁“636”的孔位设计，并结合使用 6～8 mm Hg 人工气胸，这样可以充分利用胸腔的空间限度，避免机械手臂碰撞，同时保证尽量彻底清除对侧胸腺及周围脂肪组织。正因为看得清楚、操作精细，使术中失血量、术后第 1 d 引流量及带管时间均少于或短于其余两组，经过充分论证后，有 9 例患者采用术中无气管插管、应用喉罩通气，术后无尿管、无胸腔引流管手术，即完全无管化技术[13]，进而从根本上降低了患者术后的疼痛（大部分我科术后患者的疼痛来源为胸腔引流管）、气管损伤及尿道感染等相关问题，行之有效地减少了手术应激反应及术后肌无力危象的发生，使肌无力患者术后可以更快地恢复到术前状态。因此，在术后第 1 d，如果观察患者无肌无力危象相关症状，即可鼓励患者下地，术后第 2 d 即可出院。本次统计因为包含了部分采用无管化技术之前的病例，术后住院时间稍长，但相信随着以后更多的患者可以享受到该项技术，平均住院时间还可以进一步缩短，这也是我科在今后工作努力的方向。

近年来有人质疑，认为机器人手术的效果与胸腔镜比较无明显优势[20]，笔者认为造成该原因可能性来自以下几个方面：首先，达芬奇机器人是新兴的手术系统，虽然有很多颠覆性的优点，但还未大范围使用，其长期效果仍待时间验证；其次，机器人手术需要一个团队建设的过程，不仅术者需要特殊的培训，其助手乃至器械护士都需要特殊的培训，因为术者在操控台上，助手与术者之间没有了眼神和肢体交流，只有经过长期的配合，术者和助手间才能够形成良好的配合[21]。因入组病例数较少，本文数据并未行严格配对比较。数据还需要远期效果及大量配对试验证实。但不可否认的是，机器人手术一定是未来微创外科的发展趋势。