胺碘酮预防冠状动脉旁路移植术术后心房颤动有效性的系统评价和

付嘉玉1，沈春健1, 2，高顺2，刘炜2，刘超2，谢不敏2，吴文哲2，葛尧2

1. 沈阳医学院 （沈阳  110035）

2. 沈阳医学院附属第二医院 心外科 （沈阳  110035）

关键词：冠状动脉旁路移植术；心房颤动；胺碘酮

引用本文：付嘉玉, 沈春健, 高顺, 刘炜, 刘超, 谢不敏, 吴文哲, 葛尧. 胺碘酮预防冠状动脉旁路移植术术后心房颤动有效性的系统评价和 Meta 分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(5): 420-426. doi: 10.7507/1007-4848.201708040

摘要

目的  评价胺碘酮预防冠状动脉旁路移植术术后心房颤动的有效性。 方法  计算机检索中国生物医学文献数据库（CBM，1978年 1 月～2017 年 8 月）、中国学术期刊全文数据库（CNKI，1987 年 1 月～2017 年 8 月）、维普数据库（VIP，1989 年 1 月～2017 年 8 月）、万方数据库（1998年 1 月～2017 年 8 月）及 PubMed 数据库（1989 年 1 月～2017 年 8 月）。按纳入及排除标准进行文献筛选，并提取资料。用改良的 Jadad 量表评价文献质量。采用 Cochrane 协作网提供的 Rev Man5.3 进行 Meta 分析。 结果  共纳入 19 篇文献，均为随机对照试验，共 2 817 例患者。Jadad 评分高质量文献 16 篇，低质量 3 篇。Meta 分析显示：与安慰剂组（对照组）相比，胺碘酮（试验组）降低冠状动脉旁路移植术术后心房颤动的发生率［RR=0.37，95% CI（0.28，0.50），P<0.000 01］。亚组分析：与安慰剂组（对照组）相比，胺碘酮不同给药时间及给药方式对动脉旁路移植术术后心房颤动有显著影响（P<0.05）。 结论  与安慰剂相比，胺碘酮有效地降低冠状动脉旁路移植术术后心房颤动的发生率。

心房颤动（房颤）是冠状动脉旁路移植术（CABG）术后并发症之一，术后发生房颤可影响患者心脏功能，延长住院时间，影响术后的转归。胺碘酮被视为临床上治疗房颤的首选药物，已被广泛推广。相关数据表明，胺碘酮治疗总有效率>80%，与普罗帕酮相比较，胺碘酮具有很好的治疗效果，且不良反应少[1-2]。不仅阻断钾离子通道，延长有效不应期，而且增强膜稳定性，降低自律性，减慢心率，控制房颤复发。本研究旨在观察胺碘酮预防 CABG 术后发生房颤的有效性。

1   资料与方法

1.1   文献纳入标准

1.1.1   研究类型

随机对照试验，无论是否进行分配隐藏或采用盲法，语种不限。

1.1.2   研究对象

接受 CABG 的患者 (无论是非体外循环及体外循环状态下），术前心率是窦性心率，排除胺碘酮过敏者、术前持续房颤及甲状腺功能亢进或减退，窦房结功能异常者，肝功能异常者，急性肾衰竭，脑血管意外、严重肺疾病患者，年龄和性别不限。

CABG 适应证：（1）药物治疗不能缓解或频繁发作的心绞痛，3 支冠状动脉主要分支中至少有 1 支近端血管腔狭窄>70%，远端血管直径≥1.0 mm；（2）3 支管腔狭窄>50%，射血分数≥0.3；（3）左冠状动脉主干管腔狭窄>50%，不论有无症状，均应尽早手术；（4）不能行经皮冠状动脉腔内血管成形术，心绞痛难以控制或合并室壁瘤，室间隔穿孔，瓣膜病的患者；（5）经皮冠状动脉腔内血管成形术失败的患者；（6）经皮冠状动脉腔内成形术后狭窄复发者。

1.1.3   干预措施

试验组为胺碘酮，对照组为安慰剂，首次给药时间（术前、术中或术后）；给药方式、剂量不限。

1.1.4   结局指标

有效率。有效：术后未发生房颤；无效：术后发生房颤。

监测指标：房颤持续时间≥30 min，术前 72 h 心电监护至术后第 5 d，当有临床症状或者有主观不适时再行常规心电图检查，复查动态心电图。

房颤的诊断标准：心电图示（1） P 波消失，代之以 F 波；频率约 350～600 次/分；（2）心室率极不规则；（3）QRS 波形宽大畸形； 心脏听诊第一心音强弱不等，心率绝对不齐。

术后不良反应：窦性心动过缓、室上性心动过速、房室传导阻滞、心室颤动及其他类型的心律失常，术后出血、感染、脑血管意外、胃肠道反应，精神意识异常、心脏骤停、猝死。

1.2   文献的排除标准

排除重复发表或无全文的文献。

1.3   文献检索

以胺碘酮、房颤、冠状动脉旁路移植术等为关键词检索中国生物医学文献数据库（CBM，1978年 1 月～2017 年 8 月）、中国学术期刊全文数据库（CNKI，1987 年 1 月～2017 年 8 月）、维普数据库（VIP，1989 年 1 月～2017 年 8 月）及万方数据库（1998年 1 月～2017 年 8 月）；以 amiodarone、coronary artery bypass grafting、atrial fibrillation 等为关键词检索 PubMed 数据库（1989 年 1 月～2017 年 8 月）。

1.4   资料提取

阅读摘要和全文，提取符合纳入标准的文献资料。提取标准：（1）题目、作者、文献来源和发表日期；（2）研究对象一般特征及可比性；（3）干预措施及结局指标。

1.5   文献质量评价

采用改良的 Jadad 量表[3]进行评价，根据评分标准进行评分，计 1～7 分，其中1～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究。

1.6   统计学分析

采用 Cochrane 协作网提供的 Rev Man5.3 进行 Meta 分析。计数资料采用相对危险度（RR），计量资料采用加权均数差（WMD）为效应量，对多个研究结果进行合并，并计算 95% 的可信区间（95% CI）。衡量多个研究结果间异质性程度大小采用 I2 值，只要 I2 ≤50%，其异质性被认为是可以接受的；合并统计量采用 Z 检验，根据 Z 值得到该统计量的概率 P 值， P<0.05 为差异有统计学意义。研究结果间异质性小（P>0.1 且I2<50%），则采用固定效应模型进行分析；若研究结果间异质性大（P≤0.01，I2≥50%）则采用随机效应模型进行，要分析其来源（即研究内变异和研究间变异），并对亚组进行分析。

2   结果

2.1   文献检索结果

根据入选标准及检索策略，利用电子检索，初筛出 167 篇文献，剔除重新发表和不符合标准的文献，阅读摘要及余下全文，纳入 19 篇随机对照试验研究（图 1），共 2 817 例患者，试验组 1 383 例，对照组 1 434 例，其中 11 篇中文文献[4-14]，8 篇英文文献[15-22]；纳入研究中 6 篇对有无退出和失访例数做出了描述，共有 10 例退出或失访；Jadad 评分 16 篇为高质量文献研究，3 篇为低质量研究，具体文献特征见表 1。

2.2   胺碘酮预防 CABG 术后房颤的有效性评价

在 19 项随机对照试验中，各研究异质性较大（P<0.000 01，I2=72%），故采用随机效应模型分析。Meta 分析结果显示：胺碘酮与安慰剂在预防 CABG 术后房颤有效性方面差异有统计学意义［RR=0.37，95% CI （0.28，0.50），P<0.000 01，图 2]。表明与安慰剂相比，胺碘酮对 CABG 术后房颤有一定的预防作用。

2.3   亚组分析

2.3.1   不同的给药方式

（1）静脉给药：各研究异质性较大（P=0.02，I2=71%），故采用随机效应模型分析。Meta 分析结果显示：胺碘酮与安慰剂比较，预防 CABG 术后房颤的有效性差异有统计学意义［RR=0.45，95% CI（0.26，0.80），P=0.006 ，图 3］。（2）联合给药：各研究异质性较大（P<0.000 01，I2=72%），故采用随机效应模型分析。Meta 分析结果显示：胺碘酮与安慰剂比较，预防 CABG 术后房颤的有效性差异有统计学意义［RR=0.35，95% CI（0.24，0.50），P<0.000 01，图 4］。

2.3.2   不同的首次给药时间

（1）术前给药：各研究异质性较大（P<0.000 01，I2=79%），故采用随机效应模型分析。Meta 分析结果显示：胺碘酮与安慰剂比较，预防 CABG 术后房颤的有效性差异有统计学意义［RR=0.38，95% CI（0.27，0.55），P<0.000 01，图 5］。（2）术后给药：各研究异质性较小（P=0.60，I2=0%），故采用固定效应模型分析。Meta 分析结果显示：胺碘酮与安慰剂比较，预防 CABG 术后房颤的有效性差异有统计学意义［RR=0.35，95% CI（0.25，0.50），P<0.000 01，图 6］。

3   讨论

心房颤动为 CABG 术后常见的心率失常之一，发生率为 10%～40%[23]。房性早搏的频率明显增加，术后交感神经兴奋均可能导致房颤的发生[24]。胺碘酮属于第三类抗心率失常的药物，不仅阻断钾离子通道，延长有效不应期，而且增强膜稳定性，降低窦房结自律性，还能直接扩张冠状动脉及周围血管。与其他抗心率失常药物相比具有一定优势[25]：（1）可明显减慢心率，对基础心率偏快者尤其适用；（2）阻断钾离子外流延长复极，T 波延长导致 QT 间期延长；（3）具有抗缺血作用，改善心肌灌注；（4）对房室结有抑制作用，有效控制心室率；（5）无负性肌力作用，可用于心力衰竭者。胺碘酮可以降低心房颤动发生时的心室率，促进其转复和预防心房颤动的复发[26]，其静脉注射可有效改善CABG术后患者的血流动力学，与其他抗心率失常药物相比，其转复率较高，维持窦性心律效果较好[27-28]。

本研究通过对不同给药方式及给药时间亚组进行 Meta 分析，结果均显示与安慰剂相比胺碘酮对 CABG 术后房颤有一定的预防作用，与总效应一致。

综上所述，与安慰剂（对照组）相比胺碘酮（试验组）对 CABG 术后房颤有一定的预防作用。本研究虽然制定了相对严格的纳入标准和排除方法，选择偏移性小，但是由于对心脏病患者的常规治疗方法不同，治疗的剂量和疗程，给药时间，给药方式也存在一定的差异，故仍需要大样本量和高质量的国内外研究进一步证实，以得出更可靠，更有理论依据的结论指导临床实际应用。