达芬奇机器人手术治疗纵隔肿瘤的病例对照研究

引用本文： 柏启州, 于珺, 苟云久, 贺生亮, 汪诚风, 王述民. 达芬奇机器人手术治疗纵隔肿瘤的病例对照研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(5): 382-386. doi: 10.7507/1007-4848.201711043 

纵隔肿瘤是胸外科常见的一类疾病，以良性多见。手术切除是目前主要的有效治疗纵隔肿瘤的手段。胸骨正中切开手术是传统的外科治疗方法，但因其创伤大，患者术后恢复慢，手术并发症较多，被后来微创的电视胸腔镜技术逐渐取代[1-2]。电视胸腔镜微创下行纵隔肿瘤切除，其优势较传统的大开胸手术已被大量文献所报道[2-4]，因创伤小，术后并发症少，术后恢复快等优势，被广大的胸外科医生和患者接受。随着微创技术的快速发展，以达芬奇机器人手术系统为代表的外科手术操作系统被应用到临床实践中。2004 年，Bodner 等[5-6]报道了达芬奇机器人手术系统在胸腺瘤手术中的应用，9 例胸腺瘤患者均顺利完成手术。后来相继有越来越多的病例数在文献中报道[7-10]，认为达芬奇机器人手术系统在胸腺瘤切除方面具有住院时间短、术后患者恢复快等诸多优势，并在临床上逐渐开始应用。但电视胸腔镜和达芬奇机器人两种微创手术在纵隔肿物治疗方面孰优孰劣，现有关文献尚较少，本研究拟通过回顾性分析我院 2016 年 1 月至 2017 年 10 月纵隔肿瘤患者患者的临床，比较两种手术方法临床效果的差异。

1   资料与方法

1.1   临床资料和分组

全组 49 例纵隔肿瘤患者行电视胸腔镜或达芬奇机器人手术治疗。患者根据自身的经济条件自愿选择手术方式（我院在机器人装机初，于前 10 例患者，免机器人开机费，其中前 4 例纵隔肿瘤患者均行达芬奇机器人手术）。共 49 例患者完成手术，其中达芬奇机器人组有 25 例，男 14 例、女 11 例，平均年龄（56.5±17.9）岁；电视胸腔镜组有 24 例，男 15 例、女 9 例，平均年龄（53.0±17.8）岁，电视胸腔镜组有 1 例患者因术中出血，术中中转开胸，余患者均顺利完成手术。两组患者的性别、年龄分布、肿瘤位置及术后病理类型见表 1、表 2，入选病例在性别、年龄、体重指数（BMI）、肿瘤位置、肿瘤大小、病理类型等方面具有可比性，差异均无统计学意义（P>0.05）。

诊断方法：术前胸部 CT 显示纵隔内占位性病变，对周围组织及脏器无侵犯，可手术完整切除。患者纳入标准：心肺等重要脏器功能良好，可耐受手术，术前相关检查无明显手术禁忌；患者排除标准：对周围组织及脏器侵犯明显，不能完全切除的患者。

1.2   手术方法

1.2.1   电视胸腔镜组

患者采用全身麻醉、双腔气管插管，健侧通气，健侧卧位。若是肿瘤位于前纵隔，则将患者患侧抬高 45～60° 卧位，若是后纵隔和中纵隔部位肿瘤，则 90° 卧位，常规消毒铺巾，观察孔选择在腋中线第 7 或 8 肋间，于腋前线第 4 或 5 肋间行 1.5 cm 切口为操作孔，探查肿瘤位置后，自肿瘤包膜外完整游离出肿瘤，行肿瘤完整切除，患者术前若有重症肌无力症状，则常规将肿瘤周围脂肪组织一并切除，创面严密止血，必要时放置止血纱或喷洒止血粉。由操作孔置入“8”号手套当取物袋，将肿物完整装进手套，自操作孔取出。术后于进镜孔放置胸腔闭式引流管，麻醉师鼓肺，待肺膨胀完全后，逐层关胸。

1.2.2   达芬奇机器人组

患者采用全身麻醉、双腔气管插管，健侧通气，健侧卧位，若是前纵隔肿物，患者体位略后倾至 60°，采用“6-3-5”孔位设计方法；患侧腋后线第 6 肋为置入 12 mm 戳卡为进镜孔，腋前线第 3 或第 5 肋分别置入 8 mm 戳卡，连接“1”号臂和“2”号臂，术中如有必要，于腋中线第 6 肋切开长约 3 cm 切口做辅助操作孔；若是后纵隔占位，患者体位略前倾，采用“6-4-7”孔位设计方法，于患侧腋后线第 6 肋置入 12 mm 戳卡为进镜孔，于患侧腋后线与肩胛下线第 7 肋间、腋前线与锁骨中线第 4 肋间置入 8 mm 戳卡为操作孔，连接“1”号臂和“2”号臂，术中如有必要，则于腋中线第 5 或第 6 肋切开长约 3 cm 切口做辅助操作孔，辅助操作，肿物切除过程同电视胸腔镜手术组，取出病变组织时，将其中 1 机械臂和戳卡取出，由此孔取出；若组织较大，将操作孔延长至 2 cm 左右，或将组织分解。若术中发现有肿瘤侵犯周围组织或肿瘤不是来源于纵隔部位的患者均不纳入本次研究。

1.3   观察指标

术后并发症发生情况（心率失常、肺炎、肺不张）、手术时间（自切皮至缝合切口结束时间）、术中出血量、术后 3 d 引流量、术后 48 h 视觉模拟评分（VAS）、术后引流时间、住院时间。

1.4   统计学分析

采用 SPSS21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验。计数资料组间比较采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2   结果

达芬奇机器人组的手术时间与电视电视胸腔镜组手术时间差异无统计学意（t=–0.365，P=0.681）；与电视胸腔镜组比较，达芬奇机器人组术中失血量（t=–2.569，P<0.001）和术后 3 d 引流量（t=–6.325，P=0.045）更少，术后住院时间（t=–3.698，P=0.021）更短、术后 48 h VAS 疼痛评分（t=–7.214，P=0.014）更低；见表 3，差异均有统计学意义。说明在达芬奇机器人手术系统在纵隔肿瘤术后恢复方面较电视胸腔镜有明显优势。电视胸腔镜组有 1 例后纵隔肿瘤患者术中血管损伤，出血较多，中转开胸，并术中输血，术后患者恢复良好。两组患者围手术期间均无死亡病例。

3   讨论

2001 年由 Yoshino 等[11]第一次描述了应用达芬奇机器人操作系统为 1 例 74 岁的男性患者行胸腺瘤切除，并取得成功。此后，机器人手术系统手术切除纵隔肿物逐渐开展，Bodner 等[5]亦发现机器人系统在处理胸腺上极的时候，在技术操作方面要明显优于电视胸腔镜。Hartwich 等[12]在其研究中发现，在儿童重症肌无力的胸腺瘤患者中，达芬奇机器人在儿童较小胸腔内切除胸腺瘤及清扫瘤体周围脂肪组织过程中，机器人有无可比拟的优势，手术结果非常满意，其肌无力症状完全缓解率为 28.5%，有效缓解率可达 82%～92%。国内王述民教授团队开展达芬奇机器人下纵隔肿物切除较早[13]，且技术成熟，在其研究结果中亦发现，达芬奇机器人纵隔肿瘤切除中具有明显优势，且术后患者恢复快，但费用较高。

Ruckert 等[14]发现，达芬奇机器人手术组与电视胸腔镜组在术后并发症的发生率无明显差异［ 2.7%（2/74）vs. 2.5%（2/79）］。本研究结果的术后并发症也无明显差异。与上述研究报道结果类似。

我科达芬奇机器人完成的 25 例纵隔肿瘤患者中，尤其在一些纵隔肿瘤位置较高、手术空间狭小的病变组织具有明显的优势，因其达芬奇机器人的诸多优势，诸如手术视野放大 15 倍、3D 成像，形成具有高分辨的三维视野，并具有 7 个自由度，可以在完成手腕旋转、上下左右方向的弯曲等多个动作，能在有限的空间内，完成多方向的固定角度操作，并能延伸到电视胸腔镜器械无法达到的区域。在使用电视胸腔镜时，由于操作空间小，手术器械在有限的空间内，经常受到干扰，延长手术时间并增加手术难度，尤其是一些神经源性肿瘤，与周围组织粘连紧密，且有滋养血管，术中在游离肿物时，容易将滋养血管离断，造成出血，本研究中电视胸腔镜组中的 1 例患者就是后上纵隔肿物在游离肿瘤与周围组织时，将滋养血管离断，电视胸腔镜下不宜止血，后中转开胸。

较早关于达芬奇机器人纵隔肿瘤切除的研究文献报道[15]的手术时间为 96～129 min，而且在术前的达芬奇机器人准备时间亦较长，但随着团队的配合愈加密切和手术经验的逐渐丰富，术前准备时间和术中的操作时间均会越来越短。Nakamura 等[16]在达芬奇机器人手术切除纵隔肿瘤的研究中报道的平均手术时间为 142.6 min，术后平均住院时间为 5 d。本研究中达芬奇机器人手术时间和电视胸腔镜手术时间相近，与部分研究结果也类似[17]。分析其原因如下：本研究纳入的研究对象为我科自安装达芬奇机器人以来纳入，根据有关的文献报道，达芬奇机器人手术系统的学习曲线约经过 20 例左右的手术例数（有熟练的电视胸腔镜纵隔切除技术）[18-19]，最初的十几例患者因我们团队尚在学习期间，故手术时间还较电视胸腔镜组时间长，后期我们团队逐渐熟练掌握其技术，在手术时间方面较胸腔组减少，综合所有患者的平均手术时间，两组的手术，时间并无差异。

Ye 等[20]在研究中报道的达芬奇机器人组术后的住院时间为 3.7 d，电视胸腔镜组为 6.7 d（P<0.01）。术后引流管留置时间亦较短（1.1 dvs. 3.6 d，P<0.01）。本研究中在术后胸腔引流量、术后住院时间以及术后 48 h VAS 疼痛评分与上述报道的研究结果类似。表明达芬奇机器人手术系统在上述方面均较电视电视胸腔镜有明显优势。这得益于达芬奇机器人手术系统的诸多优势：在术中视野清晰、机械臂操作灵活、得心应手，术中助手配合得当，对病变组织精细解剖，周围组织损伤小，术后患者恢复较快，体现了达芬奇机器人在纵隔肿瘤切除术方面的优越性[19, 21-22]。

总体而言，达芬奇机器人手术系统应用于纵隔肿瘤治疗具有明显的优势，并将成为未来微创外科发展的方向。但其成本较高，对于西北经济欠发达地区，全面开展达芬奇机器人手术尚有困难。相信随着国家的发展和医疗制度的日趋完善，将会有更多的患者从中受益。