达芬奇机器人与胸腹腔镜联合辅助 McKeown 食管癌根治术

引用本文： 徐志华, 张含露, 杨梅, 牛玲莉, 李洁, 林一丹, 陈龙奇, 王允. 达芬奇机器人与胸腹腔镜联合辅助 McKeown 食管癌根治术后患者短期疼痛的非随机对照研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(5): 378-381. doi: 10.7507/1007-4848.201706033 

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，全世界每年约有 30 万人死于食管癌[1]。手术根治性切除是常用的治疗方法之一。但是传统开胸手术复杂，创伤大，对心肺等脏器功能影响较大[2]。胸腔镜、腹腔镜辅助食管癌切除术虽然能减少手术创伤，但是在纵隔、腹膜后等狭小区域进行食管的游离和淋巴结的清扫等操作相对较困难。达芬奇机器人食管癌切除术同时结合了开胸手术和微创手术的优点，拥有高清 3D 视野和可转腕手术器械，非常适合在后纵隔、腹膜后等狭小间隙进行精准操作。目前已有相关文献报道了机器人辅助 McKeown 食管癌切除手术的可行性、安全性和有效性[3]，越来越受到国内外各医疗中心的关注与应用[3-5]。

与传统胸腹腔镜联合 McKeown 手术相比，食管癌患者是否从达芬奇机器人手术中获益仍然具有争议。与开放手术相比，达芬奇机器人微创手术能明显减轻前列腺癌患者的术后疼痛[6]，关于患者的术后疼痛在达芬奇机器人手术与传统腔镜手术之间的差异，目前暂无相关研究报道。本研究的目的在于比较达芬奇机器人和传统胸腹腔镜联合 McKeown 食管癌根治术在食管癌患者术后短期疼痛上的差异，评估达芬奇机器人手术能否减轻食管癌患者术后短期疼痛。

1   资料与方法

1.1   临床资料和分组

纳入标准：（1）所有患者术前均经胃镜检查，病理活检明确诊断为食管癌；（2）胸部及上腹部增强 CT 证实肿瘤无明显外侵以及无远处转移，有腔镜手术指征；（3）一般情况可，可以耐受手术。排除标准：（1）有其他可引起疼痛疾病及之前行过胸部手术的患者；（2）正在服用会影响疼痛评价疗效药物的患者；（3）排除中转开胸及死亡的病例；（4）术中肋骨骨折的患者；（5）患者不愿意配合试验或随访的病例，排除中途退出试验的患者。

2016 年 9 月至 2017 年 2 月开始前瞻性地入组 77 例患者。按手术方式分为传统腔镜组和达芬奇机器人组。未使用随机分组，两组患者除手术方式不一致以外，其余围手术期处理无明显差别；见表 1。将试验的具体内容充分告知患者及家属，并签署知情同意书。

1.2   手术方法

两组患者手术均由华西医院胸外科各医疗组完成，围手术期处理及用药原则基本一致。术中采用静脉吸入复合全身麻醉，单腔气管插管。使用人工气胸，有助于肺萎陷，充分暴露视野以及吹散电钩或超声刀的烟雾以减少镜头起雾[7]。手术程序包括：经右胸游离食管、肿瘤切除和胸部区域淋巴结清扫，经上腹游离胃、腹部区域淋巴结清扫和经左侧颈部胃食管吻合三个手术步骤。

两组患者的手术程序大概一致。即胸部阶段，患者双肺通气，左侧半俯卧位。建立 CO2 人工气胸，压力为 8 mm Hg。使用 5 孔或 4 孔（腔镜使用4 孔，达芬奇机器人使用 5 孔）进行胸部食管的游离及胸部区域淋巴结的清扫，观察胸腔有无粘连及胸膜种植转移，从胸廓入口处向食管裂孔方向游离食管及胸部淋巴结清扫。离断奇静脉弓，胸部手术结束检查无出血后，放置后纵隔引流管于食管床，同时放置 28F 胸腔引流管，嘱麻醉师吸痰膨肺后逐层关闭胸部手术切口。

腹部手术开始前，先沿胸锁乳突肌内侧缘行一 5 cm 左右的斜形切口，钝性分离颈段食管并离断颈部食管。腹部阶段：患者双肺通气，仰卧伴头高脚低位，建立 CO2 人工气腹，压力为 12～15 mm Hg，首先观察腹腔有无粘连及肿瘤有无播散及种植转移，而后使用 5 孔进行胃的游离以及腹部淋巴结的清扫。切断肝胃韧带、胃结肠韧带、脾胃韧带及胃膈韧带，注意保留胃网膜右血管弓，同时清扫腹腔区域淋巴结，经腹部前正中约 5 cm 的小切口辅助管状胃成形，逐层关闭腹腔，不安置腹腔引流管。

颈部阶段，管状胃在牵引带的引导下沿后纵隔食管床上提至颈部，在三叶钳辅助下行胃食管分层手工吻合[8]，最后使用直线切割缝合器切掉多余的近端胃残端，并行切缘的包埋，将管状胃悬吊于颈部后，逐层关闭颈部切口。

1.3   观察指标

收集两组患者的一般资料（年龄、性别、肿瘤的分段及术前合并症等）、手术相关指标（手术时间、出血量、术后住院天数以及并发症发生率等）、术后疼痛药物使用的剂量以及术后第 1～7 d 两组患者疼痛视觉模拟评分（VAS）。

1.4   统计学分析

数据应用 SPSS20.0 统计学软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（ ）表示，采用两独立样本的 t 检验或秩和检验分析。计数资料使用频数（%）来表示，采用卡方检验或 Fisher 确切概率法进行分析，P<0.05（双侧）为差异有统计学意义。

2   结果

两组患者性别、年龄、术前合并症和肿瘤位置分段等差异均无统计学意义（P>0.05）。两组总并发症发生率及每种并发症的发生率、手术时间、术中出血量及术后住院时间差异均无统计学意义（P>0.05）。

术后镇痛药物的使用剂量在两组中无差异。两组患者在第 1、2、3、5、6 和 7 d 的疼痛 VAS 差异有统计学意义（P<0.05），术后第 2 d、第 4 d 机器人组患者较腔镜组 VAS 均值低，但差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。

3   讨论

现今医学模式由传统的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，患者术后的生活质量日益得到重视。疼痛是胸外科患者术后面临的一个常见的临床困扰[9]。术后短期疼痛可导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，是患者术后肺不张、肺部感染以及静脉血栓形成等并发症发生的重要危险因素[10]，而术后长期疼痛对患者术后的生存质量也有着重要的影响。据报道，开胸手术和胸腔镜手术患者术后慢性疼痛的发生率分别为 9%～80% 和 5%～33%[11]。术中损伤肋间神经被认为是术后疼痛的一个重要原因，因此，实施减少肋间神经损伤的手术方式是减轻术后疼痛一个重要的方法。

微创手术技术具有操作精准、创伤小、更好的肺功能保护、更轻的术后疼痛以及并发症发生率低等优点，可减轻患者术后炎症应激反应的程度，是胸外科患者术后加速康复的一个重要环节。达芬奇机器人手术是微创手术技术的又一创新，克服了传统腔镜手术的二维视野，具有更多的器械活动自由度、可消除主刀医师手部的震颤[12]。因此，相比传统胸腔镜，达芬奇机器人更适合对重要脏器与血管的解剖，尤其是后纵隔及腹膜后间隙等狭窄间隙的精细操作。本研究旨在评估达芬奇机器人与传统腔镜在食管癌患者 McKeown 术后短期疼痛方面的差异。

疼痛是一种他人不能共同体验的个人主观感觉。没有任何一种神经生理学或神经化学的变化可以视为判断疼痛的有无或强弱的特异指征。一般来说，研究多以患者的主观感觉对疼痛进行评估。对于微创食管癌切除术后的患者，神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存。疼痛用 VAS 能够较客观地评价主观疼痛感觉[13]。本研究中，患者术后第 1、3、5、6 和 7 d 两组患者之间的疼痛均表现出现差异性，达芬奇机器人组的患者疼痛 VAS 评分明显低于传统腔镜组。虽然患者术后第 2 和第 4 d 两组患者之间的疼痛 VAS 评分差异无统计学意义，但是术后第 2 d 机器人组和传统腔镜组 VAS 评分的均值分别为 2.33 和 2.73 ，术后第 4 d 机器人组和传统腔镜组 VAS 的均值分别为 2.75 和 2.90，从数据趋势上还是有一定的差异。可能与样本量和评估时机等因素有关，有待下进一步的深入研究。

研究证明神经性疼痛的疼痛程度往往比非神经源性疼痛更加严重[14]，肋间神经直接或间接损伤被认为是胸外科术后疼痛的一个最重要的影响因素[11, 15]。本研究团队分析导致达芬奇机器人组患者疼痛程度更轻的原因可能是因为达芬奇机器人的 remote center 技术：remote center 是每个器械臂前臂和此穿刺鞘以此为圆心移动的固定点。与传统胸腔镜手术相比，由于达芬奇机器人的 remote center 技术，机械臂是围绕手术切口的固定点运动，这将保持患者身体上穿刺鞘位置切口的固定，使穿刺鞘在患者身体上的牵张力达到最小，减少切口周围组织的损伤。因此，与传统胸腹腔镜组相比，达芬奇机器人组的患者切口周围组织，尤其是肋间神经所受到的钝性挤压伤可能更小。

食管癌手术创伤大，患者术后恢复时间长，围手术期并发症发生率及死亡率高。减轻疼痛，提高患者术后生活质量是外科医师不断努力的方向，由于达芬奇机器人手术能减轻患者术后疼痛，因此患者术后疼痛相关并发症可能会降低，进一步加速患者术后康复进程，对于需要术后辅助放化疗的患者而言，能使其尽快接受后续治疗。但是本研究也有一定的不足，首先，仅有术后 7 d 时间的疼痛评估，患者疼痛指标有待更长时间的随访，其次，患者的长期治疗效果也有待进一步的研究。虽然达芬奇机器人食管癌切除手术具有一定的优势，但是目前在国内仍无法广泛地开展，可能的原因有：（1）患者住院费用较传统胸腔镜手术更高，且其器械费用没有纳入医疗保险报销范围；（2）主刀医生缺乏触觉效果及力量反馈，对大血管周围的操作风险大；（3）熟练实施达芬奇机器人手术需要建立在胸腔镜微创手术的基础上，使得学习曲线可能更长；（4）主刀医师远离手术台，若术中出现大出血等紧急情况时，不利于紧急处理。

达芬奇机器人辅助 McKeown 手术较传统胸腹腔镜手术的术后短期疼痛较轻，对长期疼痛的影响有待进一步研究。