农民工被重物砸中腹部多处致命伤,经医生全力救治终闯生命关!

2020
05/09

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北京北亚骨科医院
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多学科联合救治,提高了患者存活率!

一、患者入院前基本情况

患者男性,54岁。2020年4月1日下午14时左右,在工地干活时被渣土车翻斗砸中下腹部,当场腹部剧烈疼痛并逐渐加重,呈持续性,恶心未吐。工友立即呼叫120救护车,送至北京北亚骨科医院急诊科。

二、患者入院后检查情况

来院后,急诊医生辅助检查结果提示:患者腹腔有游离气体,有腹腔积液,及脾破裂、肠破裂,需紧急进行手术探查。

16:20分, 随即将患者收入综合外科,术前患者心率快,血压低,急腹症休克。综合外科李明医生和护士长刘敬立即为病人双通道输液扩容,交叉配血,留置胃管尿管,可见大量肉眼血尿,同一时间立即通知综合外科薛冰川主任和手术室,进行术前准备工作。

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三、患者手术治疗经过和结果

(一)综合外科给予手术探查及治疗

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完善各项术前准备工作后,16:56分患者进手术室进行腹腔镜手术探查及局部手术操作。麻醉科李之明主任给予患者全麻插管,手术由薛冰川主任主刀,李刚医生、李明医生分工合作。术中探查发现:

1、患者腹腔大量积血,并有大量粪便污染,应用吸引器及无菌生理盐水冲洗吸引;

2、患者脾脏Y形破裂,给予切脾止血后,血压渐渐稳定;

3、患者胃底胃短血管严重挫伤,两处动脉血管撕裂活动性出血,给予血管结扎止血;

4、患者肠管可见距回盲部约20cm处回肠有三处破裂开口,粪便外溢,污染腹腔,破裂处约长40cm并伴有肠系膜大面积挫伤,切除破裂肠管及部分缺血肠系膜并重新再接吻合;

5、患者左侧肾脏游离挫伤血肿包裹,给予可吸收纱布止血修补缝合肾脏,同时发现降结肠,乙状结肠系膜后方及侧腹壁有大量血肿,波及肠管及会阴部阴囊,当时考虑腹膜后出血大血肿。

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由于患者病情危重,生命体征不稳定,不宜过多手术操作,给予脾窝,盆腔,肠吻合口处放置引流管结束手术,于21:30分送入重症监护病房。   

(二)患者术后出现紧急情况行两次抢救

患者术后三个半小时,即2020年4月2日凌晨00:53分,突然出现呼吸急促、心率快,急查血常规、凝血八项等,患者血象显著减低,以中性粒细胞减低为主,凝血功能异常,提示血容量不足,予静脉快速补充晶体液以补充血容量,并予去甲肾上腺素泵入;血压可维持在100/60mmHg左右,心率降至118次/分左右。给予新鲜冰冻血浆补充凝血因子。

4月2日下午13:13,患者血红蛋白持续下降,且心率快,血压不稳。检查骨盆双侧耻骨联合间隙增宽,双侧骶髂关节间隙增宽,影像结果提示双侧骶髂关节、耻骨联合分离,腰5左侧横突骨折失血,需要输血。联系骨科医生会诊,诊断为不稳定性骨盆骨折,建议手术位骨盆,稳定骨盆环。综合外科立即组织紧急会诊,结合患者情况考虑:病人刚刚做了脾切除、肠切除、肠吻合腹腔探查手术,腹腔有巨大血肿浸犯降结肠乙状结肠,如果行骨盆损伤同时需要再次进行腹腔手术,行结肠造口,创伤太大,患者危险增加,外科不建议骨盆手术治疗,并向家属交代骨盆手术可能会导致失血性休克及肠瘘的可能,但不手术可能会继续失血,需要较大量输血治疗,一旦大出血仍有生命危险,延迟手术可能导致骨盆畸形愈合影响后期功能。病人家属表示理解,商量后同意暂不行骨盆手术,立即给予稳定病情,输血扩容,非手术治疗。患者至15:40输血完毕,整个输血过程无不良反应,病人病情渐渐稳定。

(三)患者术后第二天病情趋于稳定

2020年4月3日上午11:21,患者神志清楚,但呼吸急促,心率120次/分,诉腹痛但较术前好转,腹部三根引流管在位通畅,引流少量血性液体,髋关节屈曲因疼痛受限,胃肠减压引流出暗红色液体,结合患者血氧低,考虑不除外肺挫伤、肺水肿可能,给予相应药物后,CVP上升,基本维持于12cmH2O左右,容量管理维持平衡,患者病情趋于稳定。   

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(四)患者术后第六天病情

2020年4月7日患者病情进一步好转,已经能够自主在病床活动肢体,神志清楚对答切题,各项指标正常,准备转出重症监护病房。  

但是当天下午13:30分患者突然呼吸困难,喘憋;急查血气提示Ⅰ型呼吸衰竭,予无创呼吸机辅助呼吸,患者不耐受,予面罩吸氧后氧饱和度见有所升高,查凝血及心脏超声、心电图等初步排除急性心梗,不排除可能为肺栓塞,给予抗凝治疗后病情好转,因患者病情重,新发骨盆骨折不宜搬动,不具备行CTPA条件,先予肝素钠抗凝,于14:30患者HR 122次/分,SpO2 90%,随后病人病情渐渐稳定。   

(五)患者术后第九天转入普通病房  

2020年4月10日下午14:00,检查患者各项指标趋于正常,将病人转出重症监护病房,进行后续其他损伤的治疗。

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