慢性肾脏病为什么要严格控制血压?

2020
05/09

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李青天津市泰达医院
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慢性肾脏病为什么要严格控制血压

慢性肾脏病为什么要严格控制血压? 天津市泰达医院  李青 临床上经常遇到这样的疑问:“我得了肾脏病,为什么要给我用降压药?”“为什么总问我血压情况,肾脏病跟高血压有什么关系?” 其实,高血压与肾脏的关系非常密切,控制血压是各种肾脏病的核心治疗,应贯穿于肾脏病治疗的始终。为什么治疗肾脏病却要严格控制血压呢? 

一、高血压是慢性肾脏病的主要病因

84921588986135035 长期的高血压导致心、脑、肾等重要脏器的损害,肾脏是高血压损伤的主要靶器官。据2000年国际医学机构统计,发达国家27%的透析患者是由于高血压引起,占第二位。我国没有更确切的统计,估计目前占第三位。高血压是肾脏病的一个主要病因。 二、高血压又是慢性肾脏病的结果 肾脏受到各种损伤或者供血减少,肾脏就会分泌一种物质叫肾素。肾素就像一把能够打开魔鬼之门的钥匙,一旦分泌增加,便会启动一个系统,称肾素-血管紧张素-醛固酮系统(简称RAS),经过一系列的过程,导致高血压,称肾性高血压。

74231588986135113一般来说,60%的肾小球肾炎,或者90%的慢性肾衰竭患者都会出现高血压。高血压是慢性肾脏病的症状和结果,比如蛋白尿、血尿、高血压称肾炎综合征。 三、高血压是慢性肾脏病肾功能恶化的罪魁祸首 各种肾脏病的共同结局是慢性肾功能衰竭直至尿毒症,所以保护肾功能、延缓肾功能下降是各种肾脏病的最主要治疗目的。 一个健康人,肾功能也是逐年下降的,但肾小球滤过率的下降速率是每人每年不超过1ml/min,如果出现疾病的状况,肾小球滤过率便会快速下降,肾功能急剧恶化。

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从这个图我们不难发现,如果收缩压维持在正常范围,肾功能也就稳定。但是,随着收缩压的升高,肾小球滤过率的下降速率便会加快,血压越高,下降的越快。如果收缩压持续超过180mmHg,肾小球滤过率的年下降速率将达到12ml/min,为正常情况的12倍。正常人的肾小球滤过率为90ml/min,试想一下,假如每年下降12ml/min,不出10年就会进入尿毒症期。 四、终末期肾脏病控制血压仍是最主要的治疗措施 慢性肾脏病控制血压的目的是延缓肾损害,通俗的说是为了保肾。那么,到了尿毒症期,肾功能基本丧失,已经没有保肾的必要了,是不是就不用严格的控制血压了? 答案是否定的。 国外的一项研究对透析患者的死亡原因进行分析,发现近些年大部分透析患者不是死于肾功能衰竭,而是死于心脑血管疾病。其中居第一位的死因是心脏病,占43%,脑血管病居第三位,占5%。我国是脑血管病大国,2010年~2013年某省对该省透析患者的死亡原因进行分析,发现第一死因是心血管病,也占43%,第二死因是脑血管病,占26%。而心脑血管病共同的原因还是高血压。 而另一项国际著名的研究发现,透析患者的血压每降低4.5/2.3mmHg,心血管事件和心血管死亡风险各降低29%,而整个死亡率降低20%。降压治疗能够显著地降低透析患者心血管事件和死亡风险。 所以说,即使慢性肾脏病到了终末期已经开始透析,没有“保肾”的意义了,但为了降低死亡率,也应该严格控制血压。 五、慢性肾脏病的高血压该如何治疗 慢性肾脏病控制血压的目的是,通过控制血压,以延缓肾脏病的进展,降低心血管事件的发生风险,减少死亡率。血压既要控制达标,又不能使血压下降过度。一般来讲,慢性肾脏病血压控制的目标是130/80mmHg以下,理想的范围是130~110/80~70mmHg。

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降压的基础是限盐。2013年世界卫生组织建议普通人每日盐的摄入量应<5g,也就是钠<2g。慢性肾脏病人应该更低。无论是普通人,还是慢性肾脏病人,都很难达到这个目标,所以还需要利尿治疗。首选噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪片,每日一片即可。如果水肿明显,可换用袢利尿剂呋塞米、托拉塞米等。可以说,利尿剂是控制高血压的基础治疗。 慢性肾脏病的高血压非常难以控制,需要2种或2种以上的降压药联合用药,而且往往需要大剂量,一般认为初始降压剂量的4倍或更多。常用的降压药包括: 1、首选普利类或者沙坦类降压药。此二类降压药都是针对前文所说RAS中的血管紧张素II,因此统称为RAS阻断剂。都具有降压、降尿蛋白和延缓肾损害三大作用,是慢性肾脏病的首选降压药。根据指南,慢性肾脏病人即使没有高血压而有蛋白尿,也应该使用。 二者对肾小球出球小动脉的扩张作用强于入球小动脉,可以降低肾小球球内压力,因此可以降尿蛋白、延缓肾损害,这是积极的作用。但有时也会导致肾小球灌注不足而引起血肌酐升高。过去的教科书认为,血肌酐≥265μmol/L就禁用普利类降压药,血肌酐≥350μmol/L就禁用沙坦类降压药。因此,许多医生误认为二者损害肾功能,甚至只要血肌酐升高就不敢使用。 后来,经过大量的临床观察,这种观点被推翻。现在认为,血肌酐值不是二者使用的禁忌症,但使用中应检测血肌酐的变化,如果血肌酐升高≥基础值的30%应该减量,≥50%应该停用。 K/DOQI列举了二者应用的禁忌症:①对二者过敏;②难以忍受的干咳(普利类的副作用);③双侧肾动脉狭窄(注意:不是单侧);④高钾血症;⑤怀孕。 注意:二者只能任选其一,不能联合使用。我推荐沙坦类降压药,比如缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、氯沙坦、奥美沙坦等。理由:①普利类有干咳的副作用,有些患者甚至难以忍受,而沙坦类没有;②普利类致血肌酐和血钾升高副作用的发生率明显高于沙坦类;③除福辛普利外,绝大部分普利类药物能被透析清除,而沙坦类药物不能被透析清除,透析患者不用担心透析后药效丧失。 

2、长效钙拮抗剂。此类药物是RAS阻断剂之外首选的联合降压药物,JNC8推荐的长效钙拮抗剂为苯磺酸氨氯地平,代表药为络活喜。这类药作用维持时间长,降压平稳,不能被透析清除。而且副作用很少,慢性肾脏病无论什么程度都可以使用。如果患者因为禁忌症而无法使用RAS阻断剂时,长效钙拮抗剂更是担负起降压的主力任务。 

3、β受体阻断剂:代表药倍他乐克。可以使心率减慢,心肌收缩力减弱,心排血量下降而达到降压作用。同时,还可使心肌耗氧量降低而对心脏有保护作用。此外,此类药物对肾素-血管紧张素-醛固酮系统也有一定的抑制作用,对肾脏也有一定的保护作用。 

4、α受体阻断剂:代表药特拉唑嗪。此类药物直接扩张血管,且作用比较强,常引起体位性低血压,所以不做为一线降压药,普通高血压患者很少使用。但是,慢性肾脏病人的高血压非常难控制,在其他降压药疗效不佳时常把它搬出来使用。

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