干货丨儿外科手术患者的麻醉前评估

2020
05/08

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米勒之声
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小儿麻醉学科在不断发展和进步,加强小儿麻醉实施过程中频繁出现的一些并发症的认知,对小儿麻醉的术前评估具有积极的指导作用。

近年来,随着麻醉设备的不断进步、检测手段的不断完善、更安全精准的麻醉药品的问世以及亚学科临床实践的开展,小儿麻醉学科也在不断发展和进步,给麻醉医师带来机遇的同时,也面临更多的风险和挑战。加强小儿麻醉实施过程中频繁出现的一些并发症的认知,对小儿麻醉的术前评估具有积极的指导作用。

术前了解患儿特殊的病理生理状态以及对麻醉过程产生的影响,尽可能地早发现、早干预,可能改善小儿麻醉的结局。大多数成人的术前评估可应用于小儿,同样需要有详尽的病史和体格检查资料,必要时进行实验室检查。然而,有一些特殊情况的患儿需要进一步评估。实施麻醉和手术前必须充分关注患儿独特的生理特征。通常情况下,婴幼儿心肺储备比成人差,更容易出现发绀、心动过缓和心脏骤停,需引起麻醉医师的足够重视。

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据统计,在婴幼儿非心脏手术中,麻醉相关心脏骤停的发生率为1/15000~1/10000。现就小儿(主要是婴幼儿)外科患者的麻醉前评估予以综述,旨在为临床麻醉医师做好小儿患者的麻醉前准备工作提供帮助。

1.系统性评估

尽管标准的成人病史和体格检查对儿童的术前评估同样适用,但小儿术前麻醉评估仍有一些问题需要进一步重视。患儿是否是早产儿非常重要,因为早产的后遗症会影响患儿的麻醉管理和一些可预期的并发症发生。术前需详细查询患者的神经发育、气道异常、手术史、插管史和一般医学健康资料(心脏、肺、内分泌、肾脏疾病等)。

对患有遗传性或畸形综合征的患儿应进行细致深入的评估,因为颈椎异常(如唐氏综合征)或颅面畸形等可显著影响麻醉管理。患儿的心理问题需提前妥善解决,因为这将影响手术的顺利进行。有心理问题的患儿可能需要儿童心理专家的干预,确保其顺利进入手术室。此外,有一些特殊家族史(恶性高热、假性胆碱酯酶缺乏、术后恶心呕吐、先天性神经肌肉疾病、先天性凝血功能障碍等)的患儿也需要引起重视,尤其是有恶性高热家族史的患儿一定要引起重视。围手术期52%的恶性高热发生在儿童。

一旦遇到恶性高热的高危患儿,强烈建议选择全凭静脉麻醉的方案,因为这可使暴露在挥发性麻醉剂这一恶性高热诱因的可能性降至最低。琥珀胆碱也应该避免使用,因为它也可能是恶性高热发生的诱因。同时,所有的麻醉设施,尤其是抢救的预案都应准备就绪以防止危及生命的恶性高热发生。

如果术中怀疑发生了恶性高热,应立即停止吸入麻醉药的使用,同时静脉注射丹曲林。目前还没有一项实验室检查可以预计术中失血量。对于预计术中可能会有大量出血的患儿,有条件的机构术前应进行血细胞比容试验。出血时间、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间以及血小板计数均不是出血风险的可靠预测因素。因此,不常规推荐使用这些方法预测出血风险。虽然过敏是术前评估的一部分,但应特别注意已知或可能的乳胶过敏。虽然在一般人群中乳胶过敏的发病率为1%~6%,但对于某些儿童群体(如脊柱裂和膀胱萎缩症),乳胶过敏的发病率高达73%。

具体来说,高风险的患儿主要包括脊柱裂、骨髓发育不良、泌尿道畸形以及有多次手术史的患儿。建议有多次手术史的高危患儿在术前接受乳胶过敏检查,不仅需要问诊,还要进行皮肤点刺试验。如果避免在医疗过程中接触乳胶,则乳胶过敏患儿可以安全接受麻醉,并且没有必要使用药物来预防过敏反应。虽然许多临床机构没有乳胶,但仍需熟悉乳胶过敏的常见症状。

1.1早产儿

早产儿是指出生时<37周胎龄的新生儿。与足月儿相比,早产儿术后24 h呼吸暂停、间断呼吸和心动过缓的风险显著增加。因此,一般建议这些患儿接受术后24 h的麻醉监测。术后呼吸暂停和心动过缓与脑干发育不成熟有关,这类患儿的中枢和外周化学感受器对缺氧和高二氧化碳刺激反应不佳。预防术后呼吸暂停的干预措施主要包括:围手术期给予咖啡因,尽量选择椎管内麻醉,将手术推迟至受孕后48~50周。

早产儿应检查血细胞比容,因为血细胞比容值<30%与术后呼吸暂停的发生相关。早产儿的另一个问题是支气管和肺部发育不良,这是早产儿容易患的一种慢性肺病,可能增加术后第1年发生支气管痉挛和缺氧的风险。此外,早产儿在麻醉手术过程中容易受体温过低、疼痛和酸中毒刺激发生肺血管收缩反应。

1.2先天性心脏病

先天性心脏病是小儿麻醉中常见的问题,需要特别重视这类患儿的术前评估。应充分评估心内杂音心内分流和预防性抗生素的使用,因为上述因素均会影响麻醉管理,并可能引起围手术期并发症。对心脏杂音的评估包括深入地了解内科病史、体格检查以及心电图检查。要正确区分生理性和病理性心脏杂音。

一般来说,如果一个患儿没有发绀,有正常的第一和第二心音,生长良好,运动耐受性良好,那么在麻醉期间心脏杂音很可能不会引起明显的后果。如果患儿有严重的心脏结构缺陷,应做超声心动图并请儿科心脏病专家协助进行术前评估。术前需要确认心内分流(如室间隔缺损)的类型,因为麻醉药物可能会影响这些存在分流的心脏功能。

了解分流的基本生理特点是预测潜在的围手术期循环问题的关键。随着肺血管阻力的降低,在左向右分流的情况下会出现肺循环负荷过度,导致肺循环衰竭。另一方面,由于麻醉期间可能发生各种应激刺激(如缺氧、高碳酸血症、低血压和低温等),肺血管阻力也会增加。肺血管阻力的减少实际上可能导致左向右分流的反转(右向左分流),产生严重后果。有心内分流的患儿有发生异常栓塞的风险,故应在手术前识别。术前还应评估有无必要预防性使用抗生素以防止发生细菌性心内膜炎。

对于有菌血症风险的外科手术(如牙科手术),需要对某些分流或先天性心脏病(心内膜炎病史、人工心脏瓣膜植入和心脏瓣膜置换手术史、复杂先天性心脏缺损和发绀型、未完全修复的先天性心脏病以及修复后的前6个月内)的患儿预防性使用抗生素。对于已知的复杂先天性心脏病(如单心室)的患儿,应评估其目前的解剖结构,注意以往有无任何纠正或姑息性手术。高危患儿需要转到专科中心,因为围手术期可能需要全面的儿科重症监护和心脏病治疗。多数情况下,需要专业的儿科心脏麻醉团队的参与。

 1.3呼吸道感染

据统计,儿童平均每年会有3~9次上呼吸道感染,每次持续7~10 d。虽然呼吸道感染很常见,但会使围手术期呼吸道并发症的风险增加2~7倍。这些并发症主要包括喉痉挛、支气管痉挛、肺不张、拔管后喉炎及术后肺炎等。儿童的年龄与呼吸道感染引起肺部并发症的风险有关,与5岁以上的儿童相比,5岁以下的儿童面临的风险显著增加。

没有明确的规定因为呼吸道感染需要取消手术,但如果患儿有明确的下呼吸道感染的症状(如喘息、咳嗽、胸部X线检查结果异常以及全身症状)应选择暂停手术。虽然在呼吸道感染活动期并发症最严重,但患儿呼吸道高反应性可维持到感染后6周,必要时最好推迟4~6周再行择期手术。

如果上呼吸道感染仅有轻微症状,可以按计划进行手术。在有呼吸道感染症状的患儿中,气管插管会使呼吸道并发症的风险增加11倍。如果可以,使用喉罩代替气管插管可将风险降至最低。

1.4哮喘

哮喘是一种常见的儿童呼吸道疾病,常导致气道高反应性。而喉镜操作和气管插管对气管的刺激均非常强烈。哮喘患儿的病史(包括与哮喘有关的具体细节)在术前评估中非常重要,必须深入了解哮喘的严重程度、目前症状、发病年龄、目前的药物治疗、住院前的情况、最后一次发作的日期和先前是否需要机械通气治疗等。应在手术前常规优化药物治疗,以尽量减少围手术期呼吸道并发症的发生。即使是已经得到很好控制的患儿,术前也应加强药物治疗,以预防或减少支气管痉挛。

例如,对于需要服用β激动剂的患儿,预防性的β激动剂应在术前3~5 d开始应用。如果患儿正处在哮喘发作的急性期或者近期有发作,应考虑推迟手术。所有的药物均应持续使用至手术当日的早晨,包括口服类固醇激素。

1.5阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是以上呼吸道部分阻塞和(或)暂时性完全阻塞为特征的睡眠障碍,在儿童中相对普遍,1%~5%的2~8岁儿童有这种疾病。多导睡眠图是诊断的金标准,必要时应在术前检查。虽然阻塞性睡眠呼吸暂停综合征在成人中也有,但儿童与成人有一些差异值得注意。

在儿童中,阻塞性睡眠呼吸暂停无性别差异,并且与体型无关,而在成年人中则主要与肥胖有关。在儿童中,阻塞性睡眠呼吸暂停多数需要通过手术治疗,而在成人有一些无创的治疗方法(如持续气道正压通气)。虽然存在差异,但儿童患者面临与成人同样严重的后遗症(肺源性心脏病、肺动脉高压、认知和学习障碍等)。

患儿术前需要额外的检查来评估心血管状况,特别是出现右心室功能不全、高血压或氧饱和度<0.70的情况时。此外,阻塞性睡眠呼吸暂停的患儿应用阿片类药物时更容易发生呼吸抑制,处理术后疼痛时必须谨慎考虑。在一项研究中,氧饱和度<0.85的患儿术后镇痛仅需50%的吗啡剂量。

阻塞性睡眠呼吸暂停的患儿在术后恢复期也可能需要更严密的监测。对于重度阻塞性睡眠呼吸暂停,体重指数>40 kg/m2或幼龄的患儿可能需要重症监护,而这些事宜均应在术前妥善安排。 

2.禁食水指南

术前禁食水旨在最大限度地减少胃容积,降低误吸的风险。然而,有数据表明,胃液量只是一种替代指标,而不是误吸的真正危险因素。目前学术界普遍认可的禁食指南为:手术前2 h可给予清饮料,手术前4 h可给予母乳,配方奶、非人类牛奶和一顿清淡的食物可以在手术前6 h给予,固体实物可以在手术前8 h内给予。该指南既有利于手术顺利进行,也能顾及患儿的舒适度。术前禁食水的注意事项应明确解释给家长,以免造成误解。 

3.儿科患者及其父母的术前焦虑

对于患儿及其父母,做手术可能会使他们不由自主地产生恐惧情绪。麻醉医师在术前需要安抚他们的情绪,以保证手术过程的顺利进行。与术前焦虑程度较高有关的因素包括年龄较小、第1次手术、先前的医疗过程遇到的问题、手术时间以及父母本身比较紧张等。

麻醉医师的术前谈话应以适合患儿的方式进行。例如,青少年只会从字面上理解你的话,而学龄前患儿可能无法直接表达他们的恐惧或问题。重要的是要清楚地解释麻醉过程,并间接地平息这些恐惧。父母通常最关心手术的麻醉方面,因此术前应对家长进行麻醉过程及常见并发症的告知。麻醉期间主要不良反应包括喉痉挛、支气管痉挛、药物反应、肺炎及低氧血症等,其中喉痉挛是最常见的并发症。一些轻微的风险包括口腔创伤、喉咙痛、恶心、呕吐、咳嗽和声音嘶哑等。在接受简单手术的健康儿童中,不良事件的发生率为1/20万。 

4.麻醉对大脑发育的影响

麻醉对发育中大脑的影响是一个备受关注和热门的研究领域。自2007年以来,美国食品药品管理局3次公开听证会一直将这个话题作为焦点,其中包括2014年11月召开的美国食品药品管理局科学委员会会议,这有助于使公众和麻醉从业人员更好地了解最新的发现,并促进父母和医师讨论在幼儿中使用麻醉可能带来的风险。梅奥诊所进行的一项回顾性研究表明,在4岁之前使用2种以上麻醉药的儿童发生认知功能障碍的风险更高。

在另一项回顾性研究中,与未接受麻醉的儿童相比,在24个月前接受全身麻醉的儿童其行为问题更严重。然而,学术界一致认为,这些临床数据主要是基于回顾性队列研究数据,具有不确定性,部分原因可能是研究中使用的流行病学方法固有变量的偏倚。

相比之下,一项针对双胞胎的研究表明,双胞胎在学习能力方面没有差异,他们其中一个在3岁前接受过麻醉,另一个未接受麻醉。这一项研究更加注重用前瞻性方法研究问题,与正在进行的全身麻醉和清醒-婴儿期的区域麻醉(全身麻醉与椎管内麻醉相比)连续蛛网膜下隙麻醉(GAS)试验与小儿麻醉神经发育评估(PANDA)的研究一致,由此得出的数据未显示早期麻醉暴露可能引起健康的婴儿产生任何长期的后遗症。因此,建议向家长提供目前的这些数据,但要充分了解麻醉管理对患儿的短期和长期后果仍需要做更广泛的研究。 

 5.小结

婴幼儿的术前评估与成人有很多共同点,但一些重要的差异也需要引起注意。除一般的病史和体格检查外,还应注意儿童的全面发展和一些生长发育综合征的存在。应仔细了解恶性高热的个人或家族史以及乳胶过敏的潜在风险。患儿有任何近期或目前正在发生的呼吸道感染均可能在围手术期产生巨大影响,导致麻醉并发症的发生。谨慎的做法是术前明确有无早产儿、先天性心脏病和哮喘等病史。对于这一年龄组的患儿来说,还有一个独特的问题是父母和患儿的焦虑情绪,应针对不同的家庭实施个体化的方案。对儿科患者的术前评估必须充分考虑这些特殊因素,使患儿安全度过围手术期。

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