病例分享丨一例急诊剖宫产麻醉的困惑

病史汇报

产妇，24岁，因“停经38+3 W，腰背痛1天，发现血压增高1天”于2018年06月12日上午11:30入院。

现病史：外院建卡，产检不规律，自诉此前监测血压（BP）、血糖、胎心、胎动均正常。孕期无明显头晕、胸闷气急。1天前无明显诱因出现腰背痛，血压进行性增高，最高达180/120 mmHg。

外院检查：

①产科B超显示单胎头位。

②电解质、尿常规、血常规检查，血红蛋白（Hb）无明显下降，血葡萄糖（Glu）9.5 mmol/L，酮体+++，尿糖（-）。

③B型钠尿肽（BNP）414.5 pg/ml。

查体：痛苦面容，呼吸急促。BP 166/96 mmHg，心率（HR）150 bpm，呼吸频率（RR）28 bpm，SpO2 84%；未闻及左肺呼吸音，腰背部广泛有压痛。

入院诊断：

①G1P0孕38+3W，LOA（怀孕1次，分娩0次，孕38周+3天，左枕前位）。

②重度子痫前期。

③糖尿病酮症酸中毒。

④腹主动脉夹层待排。

本院检查

血常规：白细胞计数（WBC）10.7×109/L，红细胞计数（RBC）4.92×1012/L，Hb 131 g/L。

生化检查：谷草转氨酶24 U/L，乳酸脱氢酶513 U/L，肌酸激酶69 U/L，淀粉酶66 U/L，K+ 3.93 mmol/L，Na+139.7 mmol/L。

凝血：凝血酶原时间11.0秒，纤维蛋白原浓度4.42 g/L，部分凝血活酶活化时间24.5秒，D-二聚体1.46 mg/L。

血气：pH 7.335，PCO2 30.9，Glu 9.5 mmol/L，碱剩余（ABE）-8.4 mmol/L，K+ 3.5 mmol/L，Na+137 mmol/L，Cl- 106 mmol/L，Ca2+1.09 mmol/L，Hb 138 g/L。

本院B超：

①单胎头位。

②右肾轻度积水。

③肝胆胰脾未见明显异常。

④胸腹腔未见明显积液。

本院会诊

1. 眼底红光反射正常（眼科11:35）。

2. 无酮症酸中毒依据，建议排除气胸及动脉夹层（内分泌科11:40）。

3. 主动脉夹层待排除，建议CT检查（普外科12:10）。

4. 急性呼吸衰竭（ICU 12:10）。

进手术室

13:30进入手术室，体位选择左侧卧位（不能平卧），此时BP 153/87 mmHg，HR 167 bpm，RR 32 bpm，SpO2 85%（鼻导管）。

血气&胸片

麻醉前准备

目前诊断

1. G1P0孕38+3W，LOA待产。

2. 重度子痫前期。

3. 腰痛待查：主动脉夹层待排查。

4. 血气胸？纵隔肿瘤？（无依据）。

5. 膈疝？（无依据）。

首要任务：剖宫产

麻醉前的忧虑与抉择

1. 麻醉方法：选择椎管内麻醉还是气管插管全身麻醉？

2. 诱导策略：选择清醒气管插管还是快诱导气管插管？

3. 风险评估：

①患者是否会反流误吸？

②患者血流动力学波动是否可控？

③患者呼吸道是否会压迫塌陷？

④新生儿情况？

麻醉诱导方案

1. 麻醉方法：选择气管插管全身麻醉。

2. 快诱导气管插管：丙泊酚2 mg/kg+瑞芬太尼1.5~2 μg/kg+琥珀胆碱100 mg+地塞米松10 mg。

3. 监护：有创血压、HR、SpO2、心电图（ECG）、脑电双频指数（BIS）、体温。

4. 准备：头高30°、备好吸引装置、可视喉镜、Sellick手法。

插管后情况

麻醉诱导后患者血压急剧下降，给予去氧肾上腺素40~80 μg+快速补液效果不佳，气道压高达33 cmH2O。

麻醉诱导后的疑惑

1. 血压低、升压效果不佳：是因为纵隔肿瘤压迫心脏，还是因为子宫压迫下腔静脉？

2. 气道压高：是因为导管打折、麻醉机问题，还是左肺不张？或是纵隔肿瘤压迫气管？

术中情况

13:39 pm产科剖出一女婴，Apgar评分 8分，胎儿娩出后产妇BP回升。胎儿取出后，发现产妇胸腔空虚。请普外科会诊，腹腔内未探及胃、脾、横结肠、胰尾及部分小肠，见左侧膈肌中上部缺损约12 cm×10 cm，判断为膈疝。

术中将急剧扩张的胃及肝脏还纳后切开减压，吸引出约2000 ml胃内容物。探查见其余疝内容物与胸腔粘连，行胸腔镜下粘连松解+膈疝复位，气道压降低至24 cmH2O。胸外科分离粘连的结肠、小肠及萎陷不张的左肺，切除实变的左上肺尖，缓慢复张萎陷的左肺，气道压进一步降低至18 cmH2O。

6月13日患者脱机拔管，6月14日转入普通病房，7月1日拔除胸引流管出院。

膈疝危害

膈疝是内疝的一种，系腹腔内或腹膜后脏器或组织，通过横膈的先天性或获得性缺陷（如创伤裂口）进入胸腔内，形成膈疝。有如下危害：

①呼吸循环障碍。

②剧烈胸腹痛及呕吐。

③重者出现紫绀和低血压，危及生命。

④伴有胃肠破裂，可有胸膜炎症状。

膈疝的麻醉风险包括：

①反流误吸的风险增加。

②对肺功能的影响较大。