国家医保局:社保“第六险”试点扩大范围,从职工医保参保人起步

2020
05/08

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中国医疗保险
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文件指出试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步,重点解决包括失能老人、重度残疾人在内的重度失能人员基本护理保障需求。

┃来源:中国医疗保险  杨梓

长期护理保险旨在为长期失能老年人提供基本生活照料和日常护理服务保障,被视为继养老、医疗、工伤、失业、生育5项社会保险之外的“第六险”。作为老龄化社会一项重要制度探索,长期护理保险制度在“摸着石头过河”的三年试点后,该如何继续完善发展?国家医保局5月6日晚于官网挂网《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见(征求意见稿)》,在这份劳动节过后国家医保局发出的第一份文件里,就长护试点筹资、待遇、管理等关键问题给出答案,并决定扩大长护制度试点,同时公开向全社会征求意见。

文件明确了长护保险制度的基本原则:坚持以人为本,解决重度失能人员长期护理保障问题。坚持独立运行,着眼于建立独立险种,独立设计、独立推进。坚持基本保障,低水平起步,以收定支,合理确定保障范围和待遇标准。坚持责任共担,合理划分筹资责任和保障责任。坚持机制创新,探索可持续发展的运行机制,提升保障效能和管理水平。坚持统筹协调,做好与各类社会保障制度及商业保险的功能衔接。

根据上述基本原则,文件对保障范围、资金筹集方式、待遇支付方式与基金、服务和经办管理作出比较明确的规定。

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参保和保障范围:根据长护保险“基本保障”的原则定位,文件指出试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步,重点解决包括失能老人、重度残疾人在内的重度失能人员基本护理保障需求。有条件的地方可逐步扩大参保覆盖范围,调整保障范围。

资金筹集:从我国目前15个长护试点城市3年的探索经验来看,目前试点地区基金运行总体平稳,但是从资金来源和筹资结构来看,有些地方依赖于医保基金的划拨,还存在渠道单一、结构不合理的问题。因此,在本次文件中,对资金渠道和结果进行了明确。文件要求,筹资以单位和个人缴费为主,单位和个人缴费原则上按同比例分担,其中用人单位缴费基数为职工工资总额,起步阶段可从其缴纳的职工基本医疗保险费中划出;个人缴费基数为本人工资收入,可由个人账户代扣代缴。这将更有利于体现长护保险作为一种社会保险的“责任共担”。

待遇支付:待遇支付一直是长护保险的难点,其中关注焦点主要在于对失能人员的评估、认定标准,与基金支付水平等。本次文件明确,经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上,经申请通过评估认定的重度失能参保人员,可按规定享受相关待遇。根据护理等级、服务提供方式等不同实行差别化的待遇保障政策,鼓励使用居家和社区护理服务。对符合规定的护理服务费用,基金支付水平总体上控制在70%左右。

基金管理:作为一项独立运行的险种,文件明确长护保险基金要单独建账,单独核算。同时要建立健全基金监管机制,创新基金监管手段,完善运行管理办法,建立健全举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度,确保基金安全。

服务管理:在长护试点城市的经验来看,一些地区出现了长护服务供给数量不足、质量参差不齐的情况,因而促进长护服务的提供与落实监管十分重要。本次文件规定,要进一步探索完善对护理服务机构和从业人员的协议管理和监督稽核等制度。建立健全长期护理保险基本保障范围、相关标准及管理办法。加强费用控制,实行预算管理,探索适宜的付费方式。特别需要注意的是,文件强调可以引入完善第三方监管机制,加强对经办服务、护理服务等行为的监管。

经办管理:长护保险经办是否可以社会化,也是目前试点中比较关键的问题,若囿于“体制内”的编制限制,则容易出现经办人手不足、效率较低的情况。现有的试点城市也有些在社会化经办方面进行了探索,取得了较好的成果,但也存在服务流程、标准、以及费用支付等需要明确的难点。本次文件规定,可引入社会力量参与长期护理保险经办服务,充实经办力量。同步建立绩效评价、考核激励、风险防范机制,提高经办管理服务能力和效率。健全经办规程和服务标准,优化服务流程,加强对委托经办机构的协议管理和监督检查。同时,文件还对社会力量的经办服务费来源做出规定,可综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素,探索从长期护理保险基金中按比例或按定额支付。

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除对上述长护保险的关键问题给出指导意见外,文件还提出将长护试点从15城扩展为每省1城。原试点继续保留,重点联系省份不再新增试点城市,其他省份每省新增1个符合条件的城市开展试点。两批试点名单如下:

原试点城市

新增试点城市

河北省承德市

北京市石景山区

吉林省长春市

天津市

黑龙江省齐齐哈尔市

山西省晋城市

上海市

内蒙古自治区呼和浩特市

江苏省南通市、苏州市

辽宁省盘锦市

浙江省宁波市

福建省福州市

安徽省安庆市

河南省开封市

江西省上饶市

湖南省湘潭市

山东省青岛市

广西壮族自治区南宁市

湖北省荆门市

贵州省黔西南布依族苗族自治州

广东省广州市

云南省昆明市

重庆市

陕西省汉中市

四川省成都市

甘肃省甘南藏族自治州

新疆生产建设兵团石河子市

新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市

吉林和山东两个重点联系省份已开展试点的城市

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