沪新版基本医保监管办法6月1日起施行 出借医保卡将罚款

2020
05/07

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长三角健康
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如何管好老百姓的看病钱、救命钱?

作者:高雅静

日前(5月6日),上海市政府官网公布最新修订的《上海市基本医疗保险监督管理办法》(下简称“办法”),已经上海市政府第80次常务会议通过,将于2020年6月1日起施行。


截图自上海市政府官网

新修订的《办法》进一步规范和加强了医保监督管理,并通过创新监管方法进一步规范基金运行、维护医保基金安全。

《办法》共分为26条,从适用范围、监督管理部门、相关信息系统、实时监测、法律责任等方面进行了规定。

完善个人违反相关规定的法律责任

新版《办法》的适用范围为:定点医疗机构、定点零售药店、个人以及长期护理保险定点机构。

《办法》对各类违规行为及法律责任进行了详细规定,包括完善个人违反相关规定的法律责任。

参保人员或者其他个人有下列行为之一的,市、区医保局应当责令退回已由医保基金支付的相关费用,并可处以警告或者100元以上2000元以下的罚款。情节严重的,处以2000元以上1万元以下的罚款,还可以改变其医保结算方式1至6个月

1.将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用,或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据,进行基本医疗保险费用结算的;

2.变卖由基本医疗保险费用结算的药品的;

3.在不同定点医疗机构,或者在同一定点医疗机构不同科室,通过重复就诊超量配药,进行基本医疗保险费用结算的;

4.在申请、接受长期护理保险评估、护理服务时提供虚假信息或者材料,骗取长期护理保险待遇的;

5.采取其他损害基本医疗保险基金的方式,进行基本医疗保险费用结算的。

根据《办法》有关规定,参保人员或者其他个人,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险等待遇的,由市、区医保局责令退回已由医保基金支付的相关费用,处骗取医保基金支付的相关费用二倍以上五倍以下的罚款

参保人员以及其他个人的医保失信信息,应当按照国家和本市有关规定归集,并依法依规开展联合惩戒。违法事实涉及的金额、情节、后果等,涉嫌构成犯罪,依法需要追究刑事责任的,按照有关规定向公安机关移送。

优化医保监督管理实时监测

《办法》优化医保监督管理实时监测的闭环程序,对参保人员的就诊次数、医保费用等情况进行实时监测。

截图自上海医保公众号

市医疗保险监督机构应当对参保人员在定点医疗机构月累计门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用、在定点零售药店月累计配药发生的基本医疗保险费用等情况进行实时监测。

根据实时监测,对参保人员就医和配药情况超出规定范围的,区医保局、市医疗保险监督机构可以临时改变其门急诊或者配药的基本医疗保险费用记帐结算方式。

《办法》还规定,市医保局应当建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度,对定点医疗机构、定点零售药店、定点评估机构和定点护理机构及其工作人员,参保人员以及其他个人的失信信息,应当按照国家和本市有关规定归集,并依法依规开展联合惩戒。

据了解,今年上海市医保部门在推出“医保12条”政策,全力支持医疗机构疫情防控和日常诊疗服务,全力支持企业抗疫情稳发展的基础上,不断健全监管机制,确保医保基金安全有效运行。持续开展打击欺诈骗保专项治理,组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。强化长护险重点环节治理,完善长护险评估、管理、日间照护机制。

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