围麻醉期应用丙泊酚突发性幻觉

2020
05/07

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米勒之声
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每位麻醉医师都知道,在麻醉过程中随时有可能发生威胁患者生命安危的突发事件,此时麻醉医师的理论水平、实践经验和他人曾经失误等,都对此次突发事件的成功化解有所帮助。

每位麻醉医师都十分清楚地知道,在麻醉过程中时刻都有可能发生威胁患者生命安危的突发事件,此时麻醉医师的理论水平、亲身实践经验和他人曾经的失误等,都有可能对此次突发事件的成功化解有所帮助。

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下面,我们聊一聊围麻醉期应用丙泊酚突发性幻觉:

一、围麻醉期应用丙泊酚突发性幻觉的发生情况及危害

1.丙泊酚的药理特点简介及其麻醉应用情况

丙泊酚是门诊无痛手术或无痛检查期间常用的一种静脉麻醉剂,在运用过程中,麻醉医生一般高度关注其对患者呼吸和循环系统的不良影响,而忽略了其可能导致患者发生“性幻觉”;丙泊酚所致“性幻觉”在国内的报道相对较少,或患者主观上不愿提及,因而往往被忽视。然而,丙泊酚所致“性幻觉”一旦成为患者起诉医务人员的依据,麻醉医师不得不认真思索如何应对。

2.丙泊酚在门诊无痛手术或无痛检查期间的运用

随着现代医学模式的不断转变和发展,新的医学理念更加注重以“人”为中心的诊疗模式,以提高医患服务质量。目前在门诊手术或检查期间,更多患者期望能获得一个舒适、安全、无痛的就医环境;丙泊酚作为临床麻醉最常用的静脉麻醉剂之一,具有起效快、代谢快且无毒性蓄积作用,被广泛应用于患者门诊无痛手术或无痛检查,如无痛人流、无痛胃镜、无痛肠镜、门诊妇科检查等。

丙泊酚在门诊手术期间的运用不仅消除了患者紧张、焦虑和恐惧的情绪,而且还能使患者产生兴奋愉悦感。使用后其产生的正面积极效果深受患者青睐,但其潜在的负面风险需引起广大医务工作者的高度警惕。首先,丙泊酚若剂量或注药速度掌握不当则具有一定程度的呼吸循环抑制作用,严重者甚至会引发心搏呼吸骤停,其使用剂量必须严格遵从麻醉医生医嘱,并由其现场监护。其次,丙泊酚还能引起神经系统的损害、消化系统的损害、皮肤及其附件的损害、营养代谢障碍及依赖性等,术后必须进行一段时间的严密观察。此外,丙泊酚还具有一定的致“性幻觉”作用;若患者一旦发生,麻醉医生未能及时察觉并作出合理解释,可能会遭到患者“性骚扰”或“性侵犯”的起诉,出现非常窘迫、被动的局面。

3.丙泊酚在门诊无痛手术或无痛检查期间“性幻觉”的国内外发生情况

有关麻醉性药物丙泊酚在门诊无痛手术或无痛检查期间引发患者“性幻觉”的报道甚多,自1987年以来,大量研究表明丙泊酚可导致患者“性幻觉"的发生,并报道这种“性幻觉”既可能发生在手术期间,也可能发生在清醒恢复期。在1993年Davies BW等连续对100例使用丙泊酚麻醉的门诊整形手术患者进行调研,结果发现部分患者在手术期间发生了“性幻觉”。另外在2000年Villar ML等报道一位42岁女性患者在行声带息肉手术后恢复期间,指责医护人员强迫她抚摸男性生殖器,经陪同的多位医护人员共同解释才发现是产生了“性幻觉”。在国外,患者起诉医生“性侵犯”,即使起诉罪名不成立,被指控医生也有可能会被吊销医师资格证。

在国内可能受传统观念的影响,部分患者主观上不愿意提及这种感受,甚至有患者曲解认为是已经发生在自己身上的事实,长期生活在压抑之中。自2001年7月,在西安市莲湖区法院受理全国第一例“性骚扰”事件之后,“性骚扰”逐渐被纳入法律条文。直到2004年,国内才首次出现有关丙泊酚与“性幻觉"的相关报道。之后在无痛门诊手术期间也先后出现部分临床研究报告,但还未见相关的法律起诉报道,故也未见丙泊酚致“性幻觉"对医务人员危害性报道及医务人员应如何应对这一事件发生的相关报道。

4.围麻醉期丙治酚所致“性幻觉”的危害

在门诊无痛手术或无痛检查期间应用丙泊酚,一旦患者出现恶性“性幻觉”,便会直指是医生对自己施行了“性骚扰”或“性侵犯”。若得不到合理的解释,事态就会演变得极其恶劣,其危害也是多方面的。

对患者而言,是一种心灵上的创伤。在病弱无助的时候,没有得到有效的帮助治疗,而是被进步的残忍伤害;其心灵将会长期处于一种受蒙蔽或受创伤状态,这种状态不仅会长期影响患者的生活质量、工作质量,而且会给医患关系蒙上阴影。

对医生而音,伤害也同样的巨大。医生一直乘承“健康所系,性命相托”的治病救人宗旨,在患者最需要帮助的时候挺身而出,勤勤恳恳、任劳任愿,结果不但得不到患者的支持与信任,反而被患者污蔑、指责,甚至告上法庭;对其心理、生理也是一种极大的打击。

对医院而言,影响也极其恶劣。一旦患者不能理解,在这个事件上大做文章,肆意诋毁,院方则有口难辩,医院声誉将可能一落千丈,受到极大的毁损。俗话说“物以类聚,人以群分”,一旦受影响,就不仅仅是一个人,那便是全院所有医务人员。

二、围麻醉期应用丙泊酚突发性幻觉的原因分析

(一)丙泊酚所致“性幻觉"的特点

近几年来,有关丙泊酚所致“性幻觉”的报道在国外已经屡见不鲜,而在国内相对较少。丙泊酚麻醉诱发“性幻觉”,主要集中在有过“性生活”的青年和中青年女性患者,当然也有少部分为男性患者。在门诊无痛手术或无痛检查期间,丙泊酚致“性幻觉”的发生率和发生状况与很多因素密切相关,如手术类型、检查方式、术中体位等。

刘明舟等对2176例行无痛人流的患者进行调查,结果发现有231例出现了不同程度的“性幻觉”,其发生率为10.6%,其中79例表现为“性侵犯”或“性暴力”;而对同期的1608例行无痛胃镜女性患者进行调查,结果发现其“性幻觉”的发生率为3.0%,绝大多数表现为愉悦感。这种幻觉的产生有时极其逼真,可被患者描述得非常生动和形象,特别是产生“性侵犯”和“性暴力”的患者,感情上非常痛苦。

(二)丙泊酚所致“性幻觉”的原因分析

1. 丙泊酚的亚麻醉状态

丙泊耐为中枢神经系统麻醉剂,作用后可调节大脑皮质组织、下丘脑组织及海马组织中各种神经递质。控制意识活动、感知记忆等多种大脑的高级功能。目前普遍认为它的作用机制是通过增强中枢抑制性神经传递,或抑制中枢兴奋性神经传递,以发挥其麻醉效应。

然而,在临床实践中,患者丙泊酚应用不足或患者处于丙泊酚代谢恢复期,可出现亚麻醉状况,即患者大脑皮质层被抑制,而皮质下核团处于脱抑制。有资料报道显示,皮质下核团主要负责行为、情感反应的激发与调控,并参与记忆的产生和消退。故在丙泊酚亚麻醉状态期间,极易引发患者出现各种幻觉,其中也包括“性幻觉”。

2. 医务人员各种操作的影响

在麻醉状态或亚麻醉状态下,患者可能会产生多种情感幻觉,而“性幻觉”的产生可能与身体敏感部位受到刺激有关,这种刺激包括手术本身治疗所产生的刺激和手术过程中各种无意识身体接触所带来的刺激。在门诊无痛人流手术或门诊无痛妇科检查期间,对外阴消毒可致使其产生抚摸阴部的幻觉;而在刮宫或检查期间,患者可因为宫颈牵拉、子宫受器械扩张等操作,产生一种极其难受的情感,有的会将这种情感幻觉成“性暴力”,即“被强奸”的性暴力。也有资料报道显示,在口腔内镜手术中,也有患者因为手术操作产生暴力性“性幻觉”。另外,在丙泊酚麻醉恢复期,麻醉医生去除患者胸部电极片可让患者产生抚模鼻部的幻觉;让患者握麻醉医生的手指判断其肌张力的恢复程度,可幻觉为让其手握男性生殖器。所以对于有潜在性发生“性幻觉"的手术操作,需引起高度警惕,以免带来些不必要的医疗纠纷

3.环境因素对患者的心理影响

对绝大多数人来讲,医院手术室直都是个神秘并充满恐惧的地方,即便是门诊手术室也同样可怕。绝大多数患者在进入手术室以后,都有一种孤零零的感觉;面对周围身穿手术衣、头戴手术帽、面蒙手术口罩的医生和护士,以及周围陌生的环境和仪器,心中便会产生一种可怕、恐惧、无助感。再加之在门诊无痛手术或无痛检查期间,根据手术需要,有的患者需要去除内衣内裤,暴露身体的隐私部位,产生一种强烈的羞辱感,感情上极其被动、情绪低落,有的患者甚至产生“性侵犯”的感觉,如门诊无痛人流、无痛妇科检查等;还有一部分患者甚至担心手术过程中是否疼痛难忍、是否会顺利成功等。夹杂着种种情绪和思想负担,一旦上了手术台,患者便出现强烈的“人为刀俎,我为鱼肉”的局面。俗话说:“日有所思,夜有所梦”。在丙泊酚麻醉或亚麻醉期,患者在这种恐怖环境中的担忧就可能产生恶性性幻觉。

4.患者自身特定的生理条件

在门诊无痛手术或无痛检查期间,由于疾病影响、生活习惯、个体差异的不同。每位患者体内性激素分布水平也不同。性激素水平较高的患者,在亚麻醉期间皮质下核团处于脱抑制状态时,若身体敏感部位受到适当的刺激就极易出现“性幻觉”。如门诊无痛人流手术患者,由于妊娠期间女性体内雌激素水平增高,对性生活的渴望增强,则使得“性幻觉”的发生率更高。张渺等对338例妊娠女性研究调查发现,在早孕期间约6.5%的患者较孕前性欲明显增强。故而我们推测机体内性激素的分布也是影响门诊无痛手术或无痛检查期间患者出现“性幻觉”的重要因素之一。

三、围麻醉期应用丙泊酚突发性幻觉的应对策略

面对丙泊酚所致“性幻觉”的发生特点、原因分析及其危害。我们广大医务人员必须引起高度重视和警惕,尤其是麻醉医生。针对这种潜在的恶性风险,我们必须要思考相应的应对策略,笔者有以下建议:

①医患双方对丙泊酚具有致“性幻觉”作用宜取得一致的认知。即承认这一现象客观存在的事实。术前医患双方适度针对这一现象进行交流,若一旦发生,力求患者理性面对;

②尽可能优化麻醉方案和医疗操作,其中包括麻醉深度的检测,配伍用药的掌控,医疗操作的改进。操作时机与麻醉最佳状态的吻合,尽量避免引起误解的操作;

③加强对操作人员的监管,操作时须有其他医务人员或家属或第三者在场;

④医务人员需加强对患者和家属的心理疏导,并对其产生“性幻觉”的隐私保密;

医院管理部门需制定对丙泊酚或镇静药物所致“性幻觉”起诉的应对流程;

⑥医院需对医务人员行相关的培训,如职业道德、保护意识、相关法律知识、心理素质等;

⑦国家需制定相关制度或法律以保障医患双方的合法利益,以免因丙治酚所致“性幻觉”引发法律纠纷。

四、围麻醉期应用丙泊酚突发性幻觉的思考

因围麻醉期丙泊酶所致的“性幻觉"患者幻境逼真,常自认受到医生的“性强扰”。不但给医想关系蒙上阴影,而且在患者心中长期存留精神折磨和心灵创伤,影响日后的工作生活。若因之而将医生卷入莫名其妙的讼争之中,对医生的职业生涯也会带来巨大危害。

而且,应该说性骚扰在国外和国内都是一个普遍存在的现象,只是由于过去出于传统观念对这个问题一直讳莫如深。2001 年12月,西安审理的全国首例性骚扰案备受全国关注,尽管西安莲湖区人民法院因证据不足,驳回起诉而一审终结,但随后的类似讼争却接连发生。从而也启动了我国反对性骚扰的立法思考。

鉴于性幻觉对患者的长期精神折磨和对医师执业生涯的巨大危害,麻醉医师、牙科医师、内镜医师及其他镇静患者的医师,在用这些镇静麻醉药物时应清醒地认识到,这类药物的确可发生幻觉,应保护自己免遭性侵扰的投诉和讼争。因而,在术前谈话时就应告知患者,麻醉、手术期间可能会产生各种场景逼真的梦境,特别强调还有可能出现性幻觉。向患者保证,医生在为镇静麻醉后的异性患者做检查和治疗时都会有第三者在场陪护,以消除患者顾虑。而且,对待所有有“性幻觉”内容的投诉均应慎重而严肃地处理,因为患者描述的幻境常极为逼真,必须对患者作详细而耐心的解释工作,出示整个操作过程直有陪伴人员在场的证据,以帮助忠者走出性幻觉的用影,防止争议升级为讼争。

在患者性敏感区的操作,应尽可能避免在浅麻醉下进行,以免诱发性幻觉。当然,作为名医生,更要秉承祖国传统医学“医乃仁术”的崇高医学伦理思想,牢记西方医学之父希波克拉底的誓词:“戒用医术对任何人等施以毒害与妄为”“远避不善之举",弘扬医学伦理的人文精神,提升自己的医学人文品格,防止真正的性侵扰发生。

五、围麻醉期应用丙泊酚突发性幻觉的典型案例分享

1849年Gream首先报道氯仿麻醉引起妇女性幻觉及言语淫荡,随后的报道多见于安定类镇静药、笑气、异丙酚或与芬太尼、舒芬太尼合用后。国外因性幻觉而导致医患“性骚扰”纠纷的事件也屡见不鲜。Dundee报告称:一例用10mg咪达唑仑镇静后做内镜检查的中年妇女,苏醒后诉称她在内镜检查期间遭到性强暴(口交);另一例在硬膜外麻醉下行胆囊切除的52岁妇女,静脉用地西泮(安定)来镇静,醒时声称自己被性强暴。这当然是子虚乌有的,期间唯一接触其会阴部的操作是为防止外科消毒液(酒精)的刺激而将一块纱布垫在两腿之间。另一篇相关文献报道了1例接受咪达唑仑镇静下牙科操作的妇女声称牙医要她去握其阴茎,而另两例认为牙医曾与之口交过,这些情况都是不可能的,因为全程都有证人在场。该文还报道了另两例事件:一例在镇静下换药的患者抱怨医生伸出了暧昧之手。另一例在ICU的镇静患者,抱怨她的胸乳被反复抚弄。

1984年一名男牙科医师被指控在诊疗过程中对2名女性患者实施性侵犯行为,当时患者分别接受地西泮30mg和咪达唑仑10mg镇静,由于牙科医师单独与2名患者在一起时间较长,断言在镇静期间发生了性侵犯,尽管这名牙医以药物引起的性幻觉来反驳,但他还是被定为强奸犯。

Dundee对自愿接受镇鹏药物的ICU工作人员进行剂量一反应和药效学研究发现,一名32岁体重60kg女性由于用咪达唑仑30mg后做梦和产生幻觉,醒后表现窘迫要求退出本试验。尽管借助以往的研究情况给予解释,这名工作人员还是后悔参加了本试验,因为在她心里留下了与性幻觉有关的不愉快经历。一名中年妇女在咪达唑仑10mg镇静下接受内镜检查,苏醒时她告诉当班护土睡眠中她遭受了口交。另一名52岁妇女在硬膜外麻醉和地西泮镇静下行胆囊切除术,术后患者断定术中被性侵犯,后来发现这可能与放置在外阴部的拭子有关。

在Dundee连续观察600例使用咪达唑仑10~15mg镇静和经口内镜检查的患者中,有2例回忆起与性有关的经历,另2例属非性行为但感到很窘迫。在200例咪达唑仑0.3 ~ 0.5mgkg麻醉下接受妇科小手术的患者中,有6例出现性幻觉,不过这6例的体验却是愉快的。牙科医师使用咪达唑仑镇静时,患者也会出现幻觉。一女性患者断言在牙医操作过程中,牙医要求她触摸会阴部,另2例则认为牙医与她们进行口交。由于第三者在场,这些事情被认定为不可能发生。此外,在镇静下患者穿着不整,醒后主诉“一只手在身上触摸",ICU镇静患者主诉双乳被抚摸等。1989 年,Dundee 了解到正在审理与性侵犯有关的案例共计42宗,为18-49岁行口腔手术,咽喉镜下气管内插管或上消化道内镜诊治者,大多数案例有客观的证据能证明是药物导致的幻觉,而个别案例由于证据不充分,难免被起诉和判决。

Litchfield等对16000例患者静脉注射地西泮5 ~ 50mg (平均20mg)进行了镇静效果观察,在对2470例的调查中发现,幻觉发生率为1.3%,精神方面不良反应呈剂量依赖关系,大于20岁的女性高达50%,女性明显高于男性。虽然没有报道性幻觉比例,但作者在对几例幻觉的描述中,有2例与性幻觉有关。第1例为35岁女性,地西泮20mg镇静下行牙科治疗。治疗前患者一切正常,给药后不久开始口诉自己家庭矛盾,反复谈及在家与丈夫不和谐,追加另种镇静药后口诉缓解,但自诉却表现为非常窘迫。第2例也是牙科患者,女性38岁,镇静药为地西泮30mg和甲乙炔巴比妥钠150mg,治疗中平稳,然而清醒后她却提出对牙医的治疗与举止不满意,要求再次见这名牙医。对“手术中自己上身被抚摸”讨个说法。由于整个治疗过程中始终有护士陪同,患者被告知是地西洋引起的幻觉,最后患者接受了这种解释。由此可见,仪器设备靠近上身摩擦颈胸部也会产生性幻觉。

1986年,加拿大渥太华某医院急诊科一名医师受指控。理由是一女性患者使用苯二氮卓类时,在镇静恢复期医师要求患者手握其生殖器。反驳理由是患者用力手握医师二手指,以测试其对言语的反应能力,结果这名医师免遭判罪。由于这名医师被Ontario院方发现曾有行为不轨,他还是失去了行医执照。1990年,一名牙科医师被指控对7名就诊妇女进行性使犯行为,法官依据Dundee的研究,使用大剂量苯二氮卓类时,女性经历性幻觉发生率为1/200,栽决这名医师无罪。1993年,一名整形外科医师在Oslo高级法院受审,其被指控为在乳房成形手术期间对9名患者手淫,全部患者应用咪达唑仑镇静,部分患者合用芬太尼。

由于整个手术过程中有女护士在场,这名医师免受判刑。1996年,一名男麻醉医师接受由4例女性患者投诉的调查,第1例发生在恢复室,患者断言麻醉医师抚摸其乳房,可能与麻醉苏醒时去除心电图电极有关;另2例为咪达唑仑镇静后的患者,麻醉医师去病房随访时,患者断言有手淫;第4例发生于治疗期间,患者因疼痛接受呱乙啶阻滞治疗和咪达唑仑镇静,麻醉医师认为这与止血带有关,因为在呱乙啶阻滞结束时放松止血带会导致阴道充血从而产生性幻觉,后3例推论成立,这位麻醉医师免遭在案记录。

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