疫情冲击:赋能医院加强DRG质控绩效管理

2020
05/06

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秦永方
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医保DRG支付制度和监管制度改革发力, 赋能医院加强DRG质控绩效管理,是医院医疗收入增长的核心引擎

誉方医管创始人兼顾问:秦永方

疫情的影响和冲击,医院诊疗量大幅下滑,医疗收入下降,现金流紧张,医院业务全面复原艰难爬坡中,长期疫情防控依然在路上,疫情对医院经济运营的影响将会持续,加上医保DRG支付制度和监管制度改革发力, 赋能医院加强DRG质控绩效管理,是医院医疗收入增长的核心引擎,向医疗服务能力提升和质控管理要效益,成为医改新时代的主旋律。

1、疫情对医院的影响和冲击

一场突如其来的“新冠”疫情,对医院的影响和冲击,让医院经济出现“窒息”,诊疗下断崖式下滑,医疗收入大幅下降,运营成本大幅上涨,导致现金流紧张,引发医院经济财务危机。

后疫情时代,疫情防控不可松懈,防院感任重而道远,长期防控成本持续增加,医院业务全面复原仍需时日,疫情对医院经济运营的影响依然持中续。

2、医保DRG支付制度和监管制度改革发力

疫情的冲击,没有影响到医保制度改革的步伐,3月5日《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》公布,4月27日下午,中央全面深化改革委员会第十三次会议,通过了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,会议强调,医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,一定要管好用好。在这次抗击新冠肺炎疫情过程中,国家医保局、财政部等部门及时出台有关政策,把新冠肺炎诊疗救治纳入医保基金支付范围并预付部分资金,确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治,体现了我国社会主义制度的优越性。坚持完善法治、依法监管,坚持惩戒失信、激励诚信,构建全领域、全流程的基金安全防控机制,维护社会公平正义。

2020年4月,国家医疗保障局行政执法事项清单(2020年版),在16项行政执法事项中,基金监管司承办11项。

在全民医保建立初期,医院分享到了全民医保的利好,得到的较快的发展。随着人口老龄化加速,慢性和重大疾病谱变化,保民生维护社会和谐稳定,保障医保基金的安全风险可控,医保制度改革不会因疫情而松动,更加会加速推行,无论是医保DRG支付制度改革,还是加强医保基金监管,长期趋势依然从严。

3、赋能医院加强DRG质控绩效管理

面对疫情的影响和冲击,加之医保改革的严控,直接影响到医院的收入来源,应对的主要方法包括加速业务调整、强化精细成本管控、加强运营管理等。医院的关键核心竞争力在哪里?向医疗服务能力提升和质控管理要效益,赋能加强DRG质控绩效管理。

(1)了解医保DRG支付原理

DRG依照“临床过程一致性”和“资源消耗相似性”分组,然后计算DRG 权重,算出各类医院的费率,根据计算出各类医院某 DRG 组的付费标准,最后,医保部门按照各家医院病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付结算。与现行的按照项目后付费不同,不是按照病人在院的实际费用(即按服务项目)支付给医院,是基于预付费标准的支付结算,超过预算不予结算。

(2)向病案首页质控要效益

医保DRG各项数据的来源主要是病案首页,病案首页是记载医疗服务的依据,是医疗服务能力和医疗质量的凭据,现在成为医保DRG结算的重要凭证,也是政府对公立医院绩效考核指标的重要来源。

向病案首页质控要效益,病案首页信息的准确性非常重要,这就对医生和编码员 提出了很高的要求,需要加大临床医生和病案编码人员基本信息的质控,对医院病案首页质量提出挑战。关注病案首页质控,提高入组率,才能提高医保结算率。为此,誉方医管研发的DRG质控绩效评价平台,对每份病案首页进行终末评分质控,评分结果与内部绩效关联,也可以结合医院需求,延伸病案环节质控,支持病种DRG预分组,差错提醒服务。

(3)向DRG绩效评价要效益

医保DRG按照病种预付费,基于病种分组和CMI为主导,综合考虑费用效率指数、时间效率指数、低风险死亡率因素作为直接结算标准,推动医院必须关注医疗服务能力提升,拓展医疗服务范围,引进先进技术,提高接诊高风险病种技术水平,加强医疗质量安全管理,才能获得较好的医保支付结算率。

为此,誉方医管研发的DRG质控绩效评价平台,围绕DRG分组,能充分利用病案首页数据计算医疗效率和质量指标、安全指标、费用统计和常规统计,并结合分组结果进行分析和汇总显示。提供RW、CMI、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险死亡率等医疗绩效指标产出,与内部绩效考核信息系统对接,加大扩大病组绩效激励,提高入组率,提高医保支付结算率。能提供从宏观全局到医院、科室、医师等多级、多维度、多方式数据下钻及可视化分析工具。

向DRG绩效评价要效益,医院需要进行收入结构调整,增加医疗服务收入占比,降低药占比、耗材比和医技检查占比,加大医疗服务能力项目激励,加大高风险的医疗项目难度系数和病种难度系数(CMI) 激励,向医疗服务能力提升要效益,引导医务人员把主要精力投入到增加和改善医疗服务上来。

(4)向功能定位及学科建设要效益

  DRG指标可以清楚反映出医院在功能定位上是否存在偏差,也可以作为医保DRG按照功能定位支付参考的依据。因此,医院要加强功能定位的学科建设,优化病种结构,重点向优势目标学科病种倾斜,有针对性地收治病人。

(5)向病种成本核算管控创新要效益

医保DRG是基于价值医疗的预付费方式,与传统的按照项目后付费截然不同,是预付费为主,原来许多医院收益部分将变成医院成本,需要医院建立与之相适应的内部绩效考核、内部分配制度等,从从激励粗放式增收转型,对医院精准成本管控节省“增效”提出挑战。

向病种成本核算管控创新要效益,病种成本核算管控是精益管理的实质,基于医保DRG支付,医院需要开展DRG病种成本核算分析,加强精细化成本管控,提高病种成本绩效。为此,誉方医管研发的DRG质控绩效评价平台,通过采集医院成本核算数据,实现实现病种成本绩效“收支保”分析。

 总之,誉方医管“十周年庆”疫情公益活动中,推出DRG质控绩效评价软件免费试用100家活动,得到了许多医院的关注和厚爱,覆盖全国各地,充分表明医院对DRG质控绩效评价重视程度,医保DRG支付引领公立医院改革作用凸显,赋能医院精益运营管理时代已经到来。

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