关于肺炎的集中答疑

2020
05/06

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卤煮疫苗
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肺炎链球菌疫苗分为肺炎球菌结合疫苗和肺炎球菌多糖疫苗,但是直接称之为“肺炎疫苗”并不准确

【集中答疑】肺炎链球菌疫苗分为肺炎球菌结合疫苗(PCV)和肺炎球菌多糖疫苗,但是直接称之为“肺炎疫苗”并不准确,而且近年来在疫苗程序上存在一些争议,无论是国内对年龄的限制还是世卫最新的立场都值得讨论,今天通过【疾病篇】和【疫苗篇】两部分给大家进行答疑: 

【疾病篇】 1.肺炎是由什么引起的? 答:导致肺炎的病原体很多,包括细菌、病毒、真菌、寄生虫等,也有非传染性的肺炎,而肺炎链球菌是导致肺炎的主要原因之一。

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2.肺炎链球菌分为哪些种类? 答:目前已知的型别超过90种,但主要导致侵袭性肺炎球菌病的集中在其中几种型别。 

3.哪些人会携带肺炎链球菌? 答:正常人鼻咽部就可能存在肺炎链球菌,既往有数据显示6岁以下儿童的带菌率可能高达30%-50%,而青少年和成人会少一些。 

4.中国也这么严重吗? 答:在中国<5岁健康或上呼吸道感染儿童中,鼻咽拭子肺炎链球菌分离率可达20%~40%。 

5.肺炎链球菌导致的肺炎严重吗? 答:据世卫组织2005年估计,大约每年有160万儿童死于肺炎链球菌感染,而到了2015年,5岁以下儿童死亡人数更新为29.4万人,大多数死亡发生在非洲和亚洲,发展中国家更多。 

6.这29.4万人都是死于肺炎链球菌感染导致的肺炎吗? 答:死法有很多,不一定都是死于肺部感染。 

7.没概念,有没有什么其他疾病对比一下? 答:在所有疫苗能预防的疾病中,5岁以下死亡数占比,肺炎链球菌相关疾病排名第一。 

8.除了肺炎之外,肺炎链球菌还会引起其他疾病吗? 答:肺炎链球菌不仅会导致肺炎,同样也是儿童和老人细菌性脑膜炎、败血症的主要原因,除此之外还包括支气管炎、鼻炎、急性鼻窦炎、中耳炎、结膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎、心内膜炎、腹膜炎、心包炎、蜂窝织炎和脑脓肿等。 

9.看上去疾病不算太多,感觉还好不是吗? 答:如果算上并发症,还能再写几十种,但是太吓人了就不写了。 

10.看了一下,肺炎链球菌不会影响生殖器官吧? 答:不是哦,肺炎链球菌感染也可能并发睾丸脓肿和卵巢脓肿,而且肺炎链球菌也是盆腔炎的病原体之一,满打满算相关疾病大约100种,只不过我懒得写而已。 

11.这些疾病治好了是不是就没事了? 答:是的,但前提是“治好”不能有后遗症,要知道仅肺炎链球菌引起的脑膜炎后遗症比例就有近25%观察到了长期神经系统后遗症,如听力丧失,智力低下,运动异常和癫痫发作。 

12.和脑膜炎双球菌(流脑主要病原体)及b型流感嗜血杆菌(Hib)相比,哪个脑膜炎更严重? 答:没有看到最新的对比,既往研究中肺炎球菌导致的死亡和严重后遗症比脑膜炎双球菌和b型流感嗜血杆菌都要高,但是也有很多因素决定,但无论哪种病原体都非常需要关注。 

13.那这些疾病有办法治疗吗? 答:有,抗生素,不过现在耐药越来越严重了,甚至一些型别对个别抗生素耐药率都已经飙到了90%以上,再这么搞下去未来可能就无药可用了。 

14.治疗费用大概多少? 答:以肺炎链球菌导致的脑膜炎为例,哨点医院统计单次治疗总费用大概在6万块钱以上,而一般的侵袭性感染有家长反馈也在几千元。 

15.哪些人患病的风险更高? 答:对婴幼儿来说,早产儿、出生低体重、缺少母乳喂养、营养不良、室内空气污染都是高危因素,对于全人群来说,还包括了患有慢性疾病(如心脏病、肺病、糖尿病等)或其他抑制免疫系统的疾病(如艾滋病毒感染),以及不健康的生活习惯(吸烟、酗酒)等情况。 

【疫苗篇】 16.肺炎链球菌有疫苗吗? 答:有,目前全球有多种疫苗但不过多进行讨论,我国仅有两种,即13价肺炎结合疫苗和23价肺炎多糖疫苗。 

17.“13价”和“23价”代表什么? 答:简单来说就是13价预防13种型别,23价预防23种型别。 

18.那是不是打价越高的越好? 答:并不是,23价是多糖疫苗,不仅2岁以下产生不了抗体而且对各个型别的保护都很弱,而且没有免疫记忆,也不能清除鼻咽部的定植细菌,各个血清型在不同人群中产生的抗体高低差别非常大;13价是在多糖疫苗的基础上加入了载体蛋白,大幅提高了免疫原性,具有免疫记忆也能清除相关型别的定植菌。 

19.如何选择是接种13价还是23价? 答:针对2岁以下儿童,都应该接种13价,2岁以上有特殊需求人群,应接种23价,无论既往是否接种过13价。 

20.13价和23价疫苗的标准程序是什么? 答:目前进口13价的程序相对严格,国产的程序相对宽松,不同年龄程序不同,详见图2。

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21.2岁以上健康儿童需要接种23价吗? 答:我个人认为不需要,并且也没有明确证据证明对于无高危因素(如脾切除、功能性无脾、耳蜗移植、特定慢性病等)儿童有明显获益,但如果非要打也没坏处。 

22.成人需要接种13价或者23价吗? 答:对于无上述高危因素的人群,接种意义不大,但是如果有上述高危因素应考虑接种,并且对于65岁以上老年人,除了接种13价外,应间隔1年以上每5年接种一次23价。 

23.为什么23价各剂次之间间隔要满5年? 答:有研究显示间隔缩短会出现免疫原性不好(低应答)的情况,并且不良反应增多。 

24.有人说23价只能打2次,超过2次就没有效果了对吗? 答:并不是,2剂之后每间隔5年进行加强,依旧能产生很好地免疫反应,既往ACIP建议高危风险儿童接种过23价但没有接种过13价,那么应该接种1剂13价(无论以前打没打过7价),65岁以前应接种≤2剂23价。 

25.如果孩子2岁了,以前打过13价了,后来医生又推荐了23价接种,那么会不会有问题? 答:不会有任何安全性问题,但是也不会有明显的获益。 

26.我家孩子打过23价了,还能打13价吗? 答:可以,间隔8周以上即可,但是对于健康儿童而言必要性也不强,看自身需求吧。 

27.那其他年龄段的13价与23价转换程序呢? 答:由于我国没有这方面的具体建议,因此可以参考图3。

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28.国产和进口13价可以序贯接种(换着打)吗? 答:目前没有看到相关研究,但考虑到作用机理,如果不能使用同一品牌完成全程接种,我不反对进行序贯接种。 

29.肺炎链球菌疫苗可以和其他疫苗同时接种吗? 答:一般都是可以的,但部分研究表明和流感疫苗同时接种可能会影响流感疫苗接种后的免疫原性,因此除非非常紧急(比如在流感流行季),我个人观点是拆开来打。 

30.对于网上很多人推荐使用2+1和3+0程序替换现有的3+1程序你怎么看? 答:当然是完全反对了,理由很简单: ①1岁以下疾病风险:1岁以下只打2针的儿童比打3针出现侵袭性肺炎球菌疾病的风险更高,因此1岁以下接种3剂是更好的选择; ②加强剂次的作用:2+1程序由于有加强剂量因此可以提供比3+0更久的保护,因此加强针我认为具有必要性;同时研究指出,2针基础免疫后各血清型IgG抗体≥0.35μg/ml的比例和抗体几何平均浓度均略低于3剂次基础免疫,尤其是6B和23F型血清型; ③疾病风险因素:采用2+1的国家很多在既往都使用7价,本身侵袭性肺炎球菌病发病风险就低于未(充分)使用肺炎球菌疫苗的国家(如中国),而3+0方案的依据来源于使用10价既往不打7价的国家,完全未考虑我国既往肺炎链球菌疫苗使用情况和疾病风险状况; ④对疾病的保护效果:既往7价研究已经表明,在7月龄前接种3剂基础针的情况下,3+1程序的侵袭性肺炎球菌疾病发病风险远低于3+0程序,而我国对于进口13价的规定程序也是7月龄前接种3剂,可以认为3+1好于3+0; ⑤混淆概念:很多人宣传世界卫生组织认为2+1和3+0程序比3+1更好,实际上并没有任何依据,这两种程序并没有直接和3+1程序进行比较,而世界卫生组织立场文件也明确提到了要考虑实际情况,遗憾的是很多人既没有考虑实际情况,又没有沉下心来看研究数据,还忽略了我国13价的程序限制这个客观事实,直接照着立场文件进行了照本宣科,甚至直接认为2+1和3+0好于3+1程序。

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