新冠时期的癌症治疗

2020
05/06

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一节生姜
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辗转三地赴美癌症病人,疫情之下再遇求医困境?


撰文/一节生姜 


核心提要


 

1、每年,即使采用标准的治疗方法,仅在美国,预计也会有60万癌症死亡病例。这将是美国新冠疫情模型预测的死亡人数的10倍还多。但因为疫情的原因,美国各大癌症中心仍有限开放治疗。


2、据某国内跨国医疗中介的一份报告称,在美国知名的十多家肿瘤医院,约有来自中国的220多个病人;加上陪护的家人,共有将近360多人。他们因病情问题,没有返回国内,选择留在医院继续治疗。


3、美国医护人员近万人确诊新冠肺炎阳性,肿瘤病人也有3000多人确诊,医院已成感染高发区。鉴于疫情,很多癌症治疗不得不延期或推后。但专家提示,推迟癌症手术对癌症临床结果的下游影响,可能会在未来几年给美国卫生系统造成巨大负担。


4、也许人类已经对癌症的死亡数字麻木了,但是从医学治疗的角度来说,不能因为新冠疫情的影响,就忽视对于癌症的治疗,尤其是对于一些关键、必须进行的治疗。



辗转三地赴美癌症病人,
疫情之下再遇求医困境?

癌症病人每年的死亡人数超过60万,是新冠疫情死亡人数的10多倍。为何肿瘤病人新冠疫情中得不到应有的治疗?

4月17日,王湘宁(化名)心怀忐忑,站在梅奥诊所设置的筛查点,按工作人员要求与上一个病人间隔开六英尺(1.88米)的距离。接受医护人员的询问。

戴口罩的工作人员仔细询问并登记她的情况:你有没有咳嗽、气短、发热在38度以上?近2周你或你的亲属有没有中国、意大利、伊朗、日本、韩国的旅行史?你有没有接触任何确诊的新冠病人?

她因从中国回来,又是从敏感的湖北,当即被重点关照,测体温,并被请到一边进行重点登记。

王两个多月前在这家医院进行三阴乳腺癌的治疗。她在这里已经治疗了三年。三个月前,她因血小板较低,加之身体瘦弱。医生让她休息一个月,等血项上来再去化疗。她在年前接到母亲病重的电话,就在一月初回到了国内,准备在武汉老家陪母亲过年后再回来治疗。结果疫情突然加重,武汉封城。她被困在湖北。

回国后,因抵抗力弱,期间,她曾高烧数次,但武汉的医疗资源因新冠肺炎过度承压,急危病人的正常诊疗被打乱,血小板一直升不上来,后来打了数次救护车电话,送到急诊,才输了一部分血。算是勉强维持住了。后来准备在武汉去协和医院接续化疗,但却接到通知,说所有的病人都需要延后处置,现在没有床位。其他医院也无法收治。

她在无奈中等待了将近两个多月,国内的疫情终于放松,美国的疫情却在爆发增长。她一度担心梅奥诊所不再接收病人。她的医生回复:因她的情况特殊,一切化疗都会如常进行,并告诫她不要随便改动化疗的时间。

王湘宁在国内已无治疗方案,在梅奥期间的治疗效果很不错。在4月8号武汉开禁的第一天,她与先生就从北京转机土耳其,再到美国,按预约来见自己的医生。但梅奥筛查点的医护人员,认为她必须进行检测,隔离14天后才可以到医院里来做化疗。当天,王湘宁并没有如期上做治疗,也没有见到自己的医生。


新冠病毒爆发以来,这家著名的综合医院是惟一一家明确说明,对于癌症病人的治疗都会如常进行,告诫患者不要随便改动化疗时间的医院。但这家医院仍会按自己的规则对病人进行检测,隔离。在这家诊所的官网上,要求所有的工作人员、病人、探望者都要戴口罩。虽然戴口罩并不见得能够完全避免新冠病毒感染,但是梅奥医学中心认为这可以减少无症状者将病毒传染给他人的机会。因为口罩的资源有限,梅奥医学中心不可能给每一个病人都提供口罩,因此允许大家使用围巾及其他自制的口罩。不过这家医院还是暂停了其他非必要治疗的病区。在疫情中心纽约市的纪念斯隆-凯特琳癌症中心,从三月中旬开始,已暂停接收新的癌症病人。


据某国内跨国医疗中介的一份报告称,在麻省总医院、梅奥诊所、安德森癌症中心等十多家肿瘤医院,来自中国的220多个病人,加上陪护的家人,共有将近360多人。他们因病情问题,没有返回国内,还是留在医院进行治疗。据一份不完全统计,赴美治病的中国癌症病人最多时达到上千人。美国疫情爆发后,撤回国内的病人将近三分二以上。

截止4月18日,在美国确诊病例破71万例、死亡超3.7万例的紧急情况下,CNN的消息称,美国现在有将近万名癌症、其他重症患者需要紧急治疗,但有将近上万名非紧急病人的择期手术被推迟或者改期,一些不重要的手术与复诊,大多推后了一至半个月。但截止现在,这些大型的癌症医院仍在开门接诊。虽然他们已提出了更多限制性措施保护医护人员与医院安全,但至少他们仍在开门。
 


《美国新闻与世界报道》在过去三年中的评比中,梅奥诊所(Mayo Clinic)在全美综合医院排名中都是第一。




癌症死亡超新冠疫情近10倍,
美国各大癌症中心仍有限开放治疗

目前新冠疫情在全球大流行,大家的一个关注点,是各国的新冠肺炎病死率。从目前统计的结果来看,阿尔及利亚的粗病死率达到了15.56%,比利时、意大利、英国等国家,也超过了13%。

但是如果大家看一下癌症的病死率,应该远远超过这些国家新冠肺炎的病死率。以最常见的肺癌为例,如果发现的时候是早期,5年内的病死率为44%;但如果发现的时候已经是晚期,5年内的病死率可以高达95%。

新冠肺炎的病死率让人压抑,是因为这是一个突然爆发的疾病,又有传染性,死亡事件也集中发生。但是如果了解一下中国的癌症死亡数据,每年新发病例数是430万,死亡数是280万。相比之下,中国新冠确诊数是8.4万余,累计死亡为4642人。

也许人类已经对癌症的死亡数字麻木了,但是从医学治疗的角度来说,不能因为新冠疫情的影响,就忽视对于癌症的治疗,尤其是对于一些关键、必须进行的治疗。以肺癌为例,如果早期发现肺癌,及时进行手术,患者就有被治愈的可能性。

虽然是这个道理,但是之前国内疫情严重的时候,为了给收治新冠患者腾出床位,很多肿瘤患者不得不离开医院,中断治疗。有一些患者在治疗中断了几个月之后,目前通过某第二诊疗机构与美国一些知名癌症医院的医生远程咨询治疗方案,发现已经错过了治疗的最佳的时间。

美国目前新冠确诊人数是68万,已经是中国的八倍,疫情比中国严重得多,新冠病毒疫情爆发后,美国一些特殊群体受到疫情的影响,他们的生活甚至健康受到严重威胁。与中国初期遇到的问题,几乎一致,这些脆弱群体包括艾滋病病毒感染者、癌症患者和透析者等非新冠病患。很多人似乎觉得美国的癌症治疗,可能也会停摆?

事实上并没有。美国虽然疫情蔓延,但是没有导致大面积的医护减员,所以各大肿瘤医院还是在继续进行癌症的治疗。

美国排名第一的 MD 安德森癌症治疗中心目前仍然是正常营运。它的官网显示至今仍然接受癌症患者进行治疗。但是为了减少新冠肺炎的感染,MD 安德森中心的官网上告知患者,需要预先进行病毒检测。在5个进入医院的主要入口,MD安德森癌症中心设立了筛查点,对进入医院的病人和陪同人员进行检测。当然,医院的工作人员也要进行病毒检测,只是在别的筛查点进行。


MD 安德森中心位于美国德州休斯敦,如果病人是来自德州以外的地区,需要先进行居家隔离,医院的工作人员会每天进行随访,了解病人的情况。通过对发烧、咳嗽等症状的监测,可以排除病人因旅行感染病毒的情况,并开具旅行证明。只有在获得旅行证明之后,病人才能获准进入医院进行治疗。当然,在第一次进入医院的时候,还是需要先接受病毒检测。 

在疫情最严重的纽约,纪念斯隆-凯特琳癌症中心也仍然在有限度地给重症癌症患者提供治疗。4月初,这家连续数年排名第二的癌症医院官网上更新了筛查政策:

  1. 所有患者和医护工作人员进入临床所在地之前,都应筛查COVID-19症状;

  2. 所有患者和工作人员均戴口罩。


他们对于病人的陪护,也改变了策略,之前可以陪同两人,现在已变成了除非无法自理,不让人陪同。只有患者一人可进入医院。将近三分之一的非紧急手术被推后,有一部分病人,被推荐使用远程医疗进行视讯问诊。外州的病人已被转诊或者排期至疫情结束。因怕交叉感染,除了非常有限的几个必需进行紧急治疗的病人,他们已基本暂停或者推迟接收新的病人。



医护人员近万人确诊阳性,
肿瘤病人3000多人确诊,
医院已成感染高发区

在新冠疫情蔓延之际,美国疾控中心(CDC)公布的数据表明,截止到4月9日,在49370名有完整信息的新冠肺炎病例中,有19%是医护工作人员,共9282名,其中723人需要住院,27人死亡。

而据统计,在全美近100多家具有治疗肿瘤资质的医院与癌症中心,不幸被检出阳性的医护人员达到近千人。

据称,安德森目前虽执行严格的筛查以及防护,仍然有69名医护人员检测出阳性,有9名病人检测出新冠病毒。为使医护人员免遭新冠病毒的侵袭,安德森癌症中心要求所有的研究人员居家办公。

3月17日,安德森癌症中心终身教授张玉蛟在微博上自陈:今天开始,美国医院的一些住院医生将不再来医院上班,改在家里上班,目的是保护下一代医生接班人不受感染。我们这些中年教授级医生成了一线临床的顶梁柱,一人顶二人,坚守阵地,诊治需要的病人”。


4月中旬,张教授将自己在临床中观察到的肿瘤病人患新冠病毒肺炎的情况,撰写了一篇关于无症状COVID-19在肺瘤放射外科治疗的表现的文章,已经被Journal of Thoracic Oncology (2018年影响因子12.6)杂志接受。有关信息,包括疫情期间肺癌诊治方案的暂时修改方案,已经由张教授和其他委员会成员写入NCCN肺癌疫情期指南,并在NCCN 网站发布。

据悉,安德森癌症中心已经考虑在5月份逐步恢复医院的正常运转。而关于如何治疗那些COVID-19阳性病人经14天隔离后的肺癌患者,也成为医院急需考量的一个重要治疗方案和原则。

纽约市的纪念斯隆·凯特琳癌症中心,3月中旬报告有有8例COVID-19病例,其中有五名医护人员,三名肿瘤病人。

这家美国历史最悠久,规模最大的私人癌症中心,随即对全部医护人员进行了新冠病毒检测。以排除新的感染者。所幸,他们至今只有8名新冠病毒阳性患者。

美国医学信息媒体 Medpage Today 对医护人员进行了一个问卷调查,有19%的受访者表示,周围医护工作者受疫情影响,不能正常工作的比例为1% ~5%。较少一些的受访者认为,疫情减员的比例可高达6%~10%,甚至11~19%。

这是一个对美国全国范围内的调查,因为疫情在各地不一样,对医护减员的影响也不一样。好消息是,在全国大部分地区,疫情并没有对医护造成严重的减员,给美国的医疗带来致命的打击。

这虽然是一个比较极端的情况,但是也可以充分说明,因为防护物资的不足,美国的医护出现了不应该出现的感染。另外一个重要的原因就是,肿瘤医生与护士们对于新冠病毒这一传染性疾病的认识不足。许多医护人员在见病人时,甚至会握手,不戴口罩,或者被感染病毒的无症状患者给感染。

麻省总医院的一位华人肿瘤医生在推特上抱怨:在上海的家人给我寄来了N95口罩,要我上班时戴上口罩,但令我难堪的的是,科里没有一个人戴口罩,我的病人也是。还有一个病人,他是多发性骨髓瘤患者,也没有戴口罩,还关心我是否病了,才戴口罩。但我从我的中国同行中了解到的情况比这要严重得多,我现在会在N95口罩上再加一个普通外科口罩。口罩是为保护自己也为保护他人而戴。”这种情况对于传染性疾病并不太了解的肿瘤医生看来,保护自己显然才能保护病人。


据了解,包括安德森癌症中心、斯隆癌症中心等几十家肿瘤医院,已把要求医护人员戴口罩,穿防护服当成了一个硬性规定。有近半医院还要求病人也戴口罩或者围巾。

 

 谁会被推迟治疗?
疫情期间肿瘤病人面临痛苦选择

虽然癌症的治疗还在继续,但是因为疫情的爆发进展,并不是一切如常。

日前,梅奥医学中心除了继续接收重症与必需做治疗的癌症病人的同时,宣布推迟所有的常规随访预约,对于必须要进行的治疗,如果患者能在居住地附近找到治疗的医院,梅奥医学中心可以联系当地的医院,让患者就近治疗,避免旅行所带来的不便。

宾夕法尼亚大学医院的肿瘤治疗中心,也将一些患者需要进行的预约检查和随访,尽量改为远程视频就诊。同时,如果能够进行家庭护理,就没有必要到医院。对于必须在医院进行的治疗,也对陪护进行了限制,如果不是疾病末期,未成年,或者自身行动困难者,不允许患者到医院治疗时有陪同人员。
 


· 安德森癌症中心设置的筛查点。这样的筛查点共有6个。


减少病人及家属到医院的机会,是因为医院里新冠肺炎患者相对比较多,感染病毒的风险也大。同时,如果患者需要通过公共交通服务到达医院,也会有较高的感染风险。远程医疗服务不但减少了这些风险,也减少了医生和病人的直接接触,同样也减少了医护的感染风险。但是,美国是一个严格按照规定进行医疗服务的国家,对于远程医疗服务有着各种限制,其中的一个重要问题,是对患者的隐私保护。如果使用远程医疗,需要保证音频、视频平台安全可靠,信息不会被盗。正是这方面的担心,之前限制了远程医疗服务。但在疫情到来之后,情况有所改变。 

美国管理医疗保险和医疗补助的是联邦机构CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services)。3月13日,美国宣布进入新冠肺炎引发的公共卫生紧急状态。3月30日,CMS在新闻稿中宣布,已经采取一些新的措施,以便医疗机构能够提供80多种远程医疗服务。在新闻稿中,CMS 表明,“在突发公共卫生事件期间,个人可以使用具有音频和视频功能的互动应用程序就医,以获得更广泛的医疗服务。 对于只有常规电话的病人,医疗服务提供者也可以仅仅通过电话,评估患者的病情。这些暂时的措施,将确保患者可以安全地呆在家中,与医生和其他医疗服务提供者交流。”

因为医院里很多常规检查取消了,很多医生就没有必要每天都到医院,这样也可以减少感染的机会,保存医疗力量。并且因为可以远程提供医疗服务,也可以弥补一些医院医护不足的问题。

殷姿是德州的放射科读片医生,日常的工作主要是在医院阅读各种放射科的片子,并做部分诊断测试。放射科的检查基本都属于需要直接接触病人的检查,因为目前医院取消或推迟了很多非必须的检查,殷姿医生就可以在家工作,通过计算机调阅几个医院的放射影像检查片子,给出诊断报告。

疫情虽然给癌症的治疗带来了难题,但不见得就是难以解决的问题。解决问题的办法,还是需要对具体的情况进行分析,尤其对于肿瘤患者,不能让防疫的代价超过疫情带来的伤害,更不能搞一刀切。



延迟癌症手术对患者意味着什么?
如何在疫情期找到获益最大的治疗方案

新冠病毒并没有改变这样一个事实:仅2018年,全美就有180万人被诊断出患有癌症。即使采用标准的治疗方法,仅在美国,预计也会有60万例癌症死亡。这将是新冠疫情模型预测的死亡人数的十倍还多。

从目前的数据看,感染新冠病毒后,有慢性病的人群危险比较大,容易出现重症、危重症 。虽然风险没有高血压、糖尿病人的高,但是癌症患者确实比一般人更容易在感染后出现重症。所以,身处疫情之中的癌症患者,除了需要特别小心预防感染之外,还得谨慎考虑进行治疗所带来的风险和收益。

到底要不要做某个检查?到底要不要做某个治疗?这些都是患者纠结的问题。但是,患者其实完全没有必要在这些问题上花费太多的精力,因为这些是专业的问题,必须要让专业的人来回答,患者所需要做的,就是找一个可以信任的医生。

在美国,癌症的治疗都会遵循NCCN指南,医生不会忽发奇想就给患者什么治疗。面对新冠疫情,NCCN也对具体各种癌症治疗和检查给出了指南。医生对此都会比较了解。 


比如说,对于早期的肺癌(1期和2期),如果只是磨玻璃结节(非实体型),患者可以推迟6个月进行手术;如果是 I期鳞状上皮腺癌,但是是有少量实体的磨玻璃结节,患者可以推迟3~6个月手术;如果是IA1期实体瘤,患者可以推迟2~3个月进行手术,等等。

当然,这些推迟癌症手术的建议正在成为许多医院遵守的一个重要方向。但哈佛医学院泌尿外科Quoc-Dien Trinh副教授与其他三位医生联名写的呼吁信认为:推迟癌症手术对癌症临床结果的下游影响,可能会在未来几年给美国卫生系统造成负担。

据估算,全美所有乳腺癌手术如果停顿60天,可能会导致一千多人丧生。 尽管此计算是一个粗略的估计。但如此高的死亡数字,应引起高度关注。 

她呼吁应对这种疫情流行期间癌症护理困境的方法必须原则化,并应强调公平,统一和数据驱动的方法,以将癌症护理分配给受益最大的患者。这位外科医生强调,每个人的情况不一样,只有医生才能够给出一个具体的建议,所以患者需要做的,就是跟医生充分沟通,获得一个对自己而言最佳的方案。

疫情给所有人都带来难题,希望癌症患者能平安渡过。 


参考文献:
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6915e6.htm?s_cid=mm6915e6_x
https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/covid19/85953
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