慢性心力衰竭如何治疗?一文说清

2020
05/03

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基层医师公社
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慢性心力衰竭是一种进展性疾病,治疗首先需要消除诱发因素,积极治疗基础性心脏病,

源 / 基层医师公社        

特约撰稿人 / 汤达  

慢性心力衰竭是心血管疾病的终末期表现和最主要的死亡原因,是一种复杂的临床症候群,是各种心脏病的严重阶段,目前冠心病、高血压、风湿性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、各种瓣膜疾病是其发生慢性心力衰竭的主要病因。

慢性心力衰竭的病因

1. 心肌收缩力乏力:如缺血心肌梗死、心肌炎、心肌病等可导致心肌收缩无力导致心力衰竭。

2. 心室后负荷(压力负荷)过重:肺以及体循环高压、主动脉或者肺动脉狭窄等可导致心室收缩时阻力增高,后负荷过重引起心肌舒张、收缩功能下降导致心力衰竭。

3. 心室前负荷(容量负荷)过重:各种瓣膜关闭不全疾病,如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全等,心室舒张期容量增加,前负荷过重,引起心肌收缩力减弱导致心衰;

4. 其他高循环状态:多见于贫血、甲亢、脚气病以及体循环动静脉瘘等疾病,导致心排血量增大,久而久之使心室容量负荷过重,引起心力衰竭。

导致心力衰竭病情诱发加重因素

包括感染;过度体力活动或者情绪激动等;钠盐摄入过多引起钠水潴留;心律失常等,其中大多数心力衰竭患者加重多以感染为诱发因素。

慢性心力衰竭临床表现

心力衰竭主要表现为“循环充血”,周围组织灌注不足,临床分为左侧心力衰竭、右侧心力衰竭和全心衰。

左心衰以肺淤血、呼吸困难为主,可出现咳嗽、咳痰,多为白色或者粉红色泡沫样痰,夜间阵发性呼吸困难。

右心衰主要以颈静脉怒张,肝淤血及双下肢水肿为主,患者有胃肠道淤血症状出现可有食欲减退,腹胀等。

慢性心力衰竭治疗目标

主要包括:改善患者症状,防止和延缓心室重构,减少住院次数,改善预后和生存率,提高生活质量。

改善慢性心衰预后的药物

1. ACEI/ARB类:如依那普利、卡托普利、贝那普利、缬沙坦、替米沙坦等;可改善心室重构,早期应用除可缓解心衰症状,还可延缓心衰进展,降低不同病因、不同程度心衰病人的死亡率。

对于不能耐受ACEI患者可使用ARB类,但不主张两种药物联合使用,相反会加大药物间不良反应,以下情况需要慎用:当低血压(收缩压小于90)、高血钾(大于5.5mmol/l)、双侧肾动脉狭窄、血肌酐大于265umol/l 。

2. B受体阻断剂类:如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛;这三种药物对心脏具有高选择性,心衰患者长期应用B受体拮抗剂可减轻临床症状,改善预后,降低死亡率和住院率,所有的病情稳定患者,无禁忌症的慢性心衰患者都应该从小剂量应用,逐渐增加达到最大耐受剂量并长期维持。

以下情况禁用:支气管痉挛性疾病(支气管哮喘)、严重心动过缓、二度及以上的房室传导阻滞、严重周围血管病、重度急性心衰。

3. 醛固酮受体拮抗剂:螺内酯10-20毫克/天、依普利酮12.5-25毫克/天;螺内酯作为保钾利尿剂,能够拮抗醛固酮效应,抑制心血管重塑,改善心衰的远期预后,但有肾功能不全、血肌酐升高、高钾血症不宜使用。

依普利酮是一种选择性醛固酮拮抗剂,可以减轻心衰病人心血管事件发生的风险,降低心血管死亡率,对于高龄、糖尿病肾功能不全病人尤其适用。

以上药物在慢性心力衰竭治疗中,如无禁忌症或者不能耐受等情况,应该贯穿整个治疗过程,这样可以有效改善患者的长期预后,同时这些药物在基层治疗中价格不高可以被患者所接受,便于我们更好的管理患者。

当慢性心力衰竭急性发作、加重时,尽快改善患者症状需要使用以下药物:

1. 利尿剂:首选袢利尿剂,如氢氯噻嗪12.5-25毫克/天、呋塞米20毫克/天等;

有钠水潴留时,或者既往有过钠水潴留的心衰患者均应给与利尿剂干预;

从小剂量开始,体重下降以每天0.5-1公斤为宜;病情平稳后最小剂量长期维持;

根据体重变化检测利尿效果,作为调整利尿剂的可靠指标,但容易导致水电解质紊乱,可合并使用保钾利尿剂,并且定期监测电解质。

2. 地高辛:具有正性肌力、负性频率作用,减轻心衰患者的临床症状,可以提高运动耐量,特别适用于心脏扩大及快速性心律失常患者,通常以0.125-0.25毫克/天。

老年或者肾功能受损者剂量应减半,同时心衰病人心肌处于能量供应不足的状态,过度长期应用地高辛,可加重心肌损害,增加死亡率,症状改善后可考虑减少剂量或者停用,而且地高辛与B受体拮抗剂同时使用时,需要密切观察心室率变化。

以下情况禁用:急性心肌梗死、肥厚性心肌病、预激综合征、低血钾、重度瓣膜狭窄、II度以上房室传导阻滞患者禁用。

3. 依伐布雷定:窦房结抑制剂,减慢心室率,2012年ESC心衰指南明确指出,依伐布雷定显著改善患者生活质量,无B受体拮抗剂的不良反应及反跳现象,起始剂量为2.5毫克2次/日,最大剂量7.5毫克,2次/日,心室率不宜低于55次/分。

少见不良反应:心动过缓、光过敏、视物模糊、胃肠道症状。

总结

慢性心力衰竭是一种进展性疾病,治疗首先需要消除诱发因素,积极治疗基础性心脏病,低钠饮食(小于3克/天),控制液体摄入应小于2升/天。

另外,心衰患者由于活动减少,血液淤积、心肌收缩力异常,易导致血栓形成,因此在治疗心力衰竭时需要合理使用抗血小板聚集(如阿司匹林等)、抗凝(华法林、利伐沙班等)药物治疗。

对于所有慢性心衰患者有循环充血和体征时,可使用利尿剂、ACEI/ARB类、B受体阻断剂联合治疗,无循环充血和体征患者中,可使用ACEI/ARB类、B受体阻断剂联合治疗,经过治疗后仍然为NYHAII以上的患者,可加用醛固酮受体拮抗剂,或者地高辛、依法布雷定等。

同时,慢性心衰需要根据患者的心功能评级以及自身状况,来制定不同的诊疗方案。

作为基层医生,同一个患者可能存在多种疾病,而且我们临床接诊大部分患者都是NYHAII以上的人群,这些人群大多数为老年群体,积极的宣教,合理指导心衰病人服用药物,延缓病情进展,改善患者预后,提高患者生活质量,使他们获益,是我们基层医生需要做的事情。

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