知名大三甲被查

2020
05/02

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赛柏蓝
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日常稽核一般采用大数据(智能监控)稽核的方式进行,主要包括疑点形成及推送,智能监控系统依据大数据分析自动形成疑点,每月通过定点交互平台向定点医药机构推送疑点数据。

来源/赛柏蓝

整理/阿妮娅

4月23日刚发布文件,一周之内,河北省医保局就对省内知名大三甲发去问询函  

1   

知名大三甲,药费高被问询

近日,据媒体报道:河北省医疗保障局对一家省级三甲下发问询函,就108个高价药采购有关情况进行说明。

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该文件显示,河北省医保局对省药品集中采购平台进行数据分析,发现该医院部分药品采购价格明显高于其他医疗机构的采购价格,医保局梳理了该院采购的108种药品采购价格和同通用名同品规药品挂网价格,请该院就这些品种的采购情况进行说明,并提出改进意见,以正式公函形式于十个工作日内报送医保局。

事实上,河北省医保局此次举措可以追溯到4月23日发布的文件《关于建立定点医药机构医疗费用指标异常增长预警提醒制度的通知》。

该通知显示,省医保局通过河北省医疗监管大数据分析系统,对医疗费用的各项指标进行实时监控,相关指标包括医用总费用是否同比或环比超过150%;同一通用名药品只采购价格高的、不采购价值低的;药品(同通用名同规格)、医用耗材采购或结算价格较高的。

医药机构在收到异常增长指标推送提醒后,需及时就本机构指标异常增长原因进行分析,并于10个工作日内通过“河北省医疗保障局交互平台”提交分析报告,分析报告中要注明问题涉及的科室和相关责任人。对逾期不提交的,省医疗保障局依据考核办法在年度考核中予以扣分。

某种程度上,河北省刚刚在4月23日发布相关文件,一周之内就对省知名大三甲下发问询函,行动之快,足以见证该文件的力度和医保局查药费的决心。

2   

医生、科室、医院——全面监控

按照文件要求,省医疗保障局会对连续两个月医药费用指标存在异常增长的医疗机构启动约谈提醒机制,要求就相关费用指标异常增长原因进行分析,医疗机构应该根据约谈内容,按时完成整改,有效遏制不合理费用增长。对约谈后相关费用指标仍异常增长的医药机构,启动挂牌督办程序,

之后,医疗机构于5个工作日内向省医疗保障局提交整改方案,按照整改方案限期完成整改;逾期未完成整改的医药机构、科室或个人(医师),年底清算时适当扣除保证金并给予暂停医保服务3-6个月的处理;对于拒绝、阻挠、不配合等拒不整改的,将解除医保服务协议,同时在河北省医疗保障局官网进行公示。

需要特别注意的是,通知显示,在大数据的基础上,医保智能系统列出了11项指标,对医院医疗费用支出进行实时监控、预警、若被预警,医院必须给出说明,并注明具体科室和负责人。

也就是说,此次监控已经具体到了科室和个人,并且给出了扣除保证金和暂停医保,最严解除医保服务的处罚——医保局的用药监控已经铺开,涉及每一个科室,以及具体到医生开的每一张处方。

3   

大数据,信息化监管网络

随着互联网对医药领域的逐渐渗透,数字化成为对医疗机构合理用药监管的有效手段。比如河北省,就是将大数据和医疗费用指标异常预警的监管相结合。

4月24日,河北省医疗保障局印发《河北省省本级医疗保障监控稽核规程》,对定点医药机构使用医疗保障基金行为开展检查。

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上述文件表示,日常稽核一般采用大数据(智能监控)稽核的方式进行,主要包括疑点形成及推送,智能监控系统依据大数据分析自动形成疑点,每月通过定点交互平台向定点医药机构推送疑点数据。

此外,国家卫健委副主任曾益新表示,医疗机构要建立药品信息的预警监测机制,定价行为不合理,超出预警线,或者超出常态,请生产企业进行说明,系统也将在2019年底逐步完善。

此次河北省直接将省内所有的医药机构(各级医院+定点零售药店)纳入监控,对药品使用和疾病防治具体数据进行监测,并且有效结合大数据智能监控的方式监管,也对一批临床疗效一般,却占用过多医保基金的「神药」带来新的冲击。

再加上河北省拥有着全国范围内比较丰富的医生资源,是贡献许多药品销量的医药大省,又有京津冀联动效应,可能会对整个华北地区医保控费行动起到示范作用,医师、药师开处方的限制,会越来越多。

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