预警 | 这11种异常费用,将被医保提醒

2020
05/02

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卫生子宁
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《通知》指出省医疗保障局通过河北省医疗监管大数据分析系统,对医疗费用的各项指标进行实时监控。

导   读:

近日,朋友圈流传的文件显示,因为通用名下药品采购价格过高,某知名三甲医院被要求要求提交说明。

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近日,河北省医保局发布《关于建立定点医药机构医疗费用指标异常增长预警提醒制度的通知》,明确将按照医疗费用指标费用异常程度对定点医药机构进行推送提醒、实施约谈、全面整改,以建立预警提醒制度。     

对省内医疗机构按照级别和类别等,每季度推送异常指标提醒。对提醒后连续两月医药费用指标异常增长,将被约谈,约谈无效将要求限期整改。拒不整改者将解除医保服务协议。    

11种情况将被推送提醒

《通知》指出省医疗保障局通过河北省医疗监管大数据分析系统,对医疗费用的各项指标进行实时监控。依托“河北省医疗保障局交互平台”,按照机构级别、类别等每季度推送异常指标提醒信息,主要针对以下情况进行提醒。    

定点零售药店剔除新入、停网等因素,医药总费用同比或环比超150%的;

医疗机构医疗总费用同比或环比超50%的;

同一通用名药品只采购价格高的,不采购价格低的;

次均费用超同级同类医疗机构同病种均值较大的;

同级同类医疗机构,同病种患者负担费用率最高的;

重点药品、医用耗材、诊疗项目在个别病例中用量(总量、总金额、日用量)特别异常的;

同级同类医疗机构,同病种目录外药品及诊疗项目使用 率超出协议约定使用率较大的;

同级同类医疗机构,同病种药品、医用耗材、诊疗项目 占比特别异常的(如:检查费用占比超85%的);

药品(同通用名同规格)、医用耗材采购或结算价格较 高的;

同一医疗机构同一人多次住院间隔时间过短的;

其他监控指标异常的。

医药机构在收到异常增长指标推送提醒后,应当及时就本机构指标异常增长原因进行分析, 并于10个工作日内通过“河北省医疗保障局交互平台”提交 析报告,分析报告中要注明问题涉及的科室和相关责任人。对逾期不提交的,省医疗保障局依据考核办法在年度考核中予以扣分。     

连续两月医药费用指标异常增长,将被约谈     

对被纳入“推送提醒”的定点医药机构相关费用指标进行实时监控,并监控“推送提醒”效果。对经提醒后(结合分析报告),连续2个月医药费用指标仍存在异常增长的, 启动约谈提醒机制。     

约谈主要就医药机构相关费用指标异常增长原因进行分析,督促医药机构制定整改措施。     

约谈对象为医药机构医保分管领导、医保负责人及相关责任人。约谈形式可采用集中约谈,也可采用单独约谈形式进行。     

无故不接受约谈的,省医疗保障局依据考核办法在年度考核中予以扣分并进行挂牌督办,同时在河北省医疗保障局官网进行公示。     

约谈后仍异常增长的医药机构,责令限期整改     

医药机构应根据约谈内容,按时完成整改,有效遏制不合理费用增长。对约谈后相关费用指标仍异常增长的医药机构,省医疗保障局向其发送《河北省省本级定点 医药机构费用指标异常增长挂牌督办函》,启动挂牌督办程序。     

医药机构收到《挂牌督办函》后,于5个工作日内向省医疗保障局提交整改方案,按照整改方案限期完成整改,省疗保障局通过河北省医疗监管大数据分析系统,实时跟踪整改 实情况,确保整改效果。

逾期未完成整改的医药机构、科室或个人(医师),年底清算时适当扣除保证金并给予暂停医保服务3至6个月的处理;对于拒绝、阻挠、不配合等拒不整改的,将解除医保服务协议,同时在河北省医疗保障局官网进行公示。    

来源:医药云端工作室

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