医保管理如何做到维护好参保人、药械企业、医疗机构、医护人员4方利益?

2020
04/30

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中国医疗保险
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怎样才是良性的医保管理?这个你有答案吗?

怎样才是良性的医保管理?河北省医保局给出的答案是:“参保对象省时省钱看好病,药品企业好药价廉进目录,医疗机构优服规范纳定点,医护人员德高技高回报高”。围绕这样的目标,河北省医保局不断加强全省医疗保障系统行风建设,创新政策举措,主动自我革命,优化管理服务,当好参保人利益的维护者、定点医药机构的选择者、医保目录的制定者、医药价格的谈判者和医保基金的监管者,力求把医疗保障工作建设成为赢得民心的政治工程,提升人民群众获得感、幸福感的惠民工程,管好用好老百姓“救命钱”的安全工程。

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一、7方面做好行风建设

01

建立健全管理制度

制定《河北省医疗保障局工作人员十条禁令》,在医保目录调整、药品耗材招标采购、医保报销、定点纳入、慢性病审核等方面,拉出负面清单,划出纪律红线,规范工作行为。制定《河北省医疗保障局关于接待接洽业务联系单位的暂行规定》,对药品耗材生产经营企业、药品机构、金融保险机构和信息网络公司等业务联系单位的接洽事宜,做出明确规定。要求必须2人以上在会议室或接待室接待,同时填报接洽记录单存档,每周办公室与门卫登记情况比对后,报局领导审查,并对沟通确定事项进行督促落实。通过这些务实举措,加强监督,抓早抓小,防微杜渐,守住廉洁从政底线。

02

全面梳理政务服务事项

参照《医疗保障部门政务服务事项清单》,对各市、县(市、区)医疗保障政务服务事项进行了全面梳理,列明设定依据、受理条件、办事材料、办理流程、办理时限、办理地点等内容,细化到每个环节,明确办理层级。

03

全省实现异地就医网上备案

着眼为群众提供更加便捷高效的异地就医服务,7月份河北省医疗保障局印发《关于进一步简化和规范异地就医住院医疗费用直接结算备案手续的通知》(冀医保函〔2019〕69号),统一全省异地就医备案政策,并开发部署“河北省异地就医备案平台”,7月18日省本级先行试运行,8月28日所有市、县全面上线运行,实现了全省所有参保人凭社保卡、身份证,通过省医保局微信公众号自助备案,取消了原来需要向当地医保部门提交的个人申请、暂住证、工作证明、转诊转院手续等材料,改变了以往必须在工作日、到医保经办大厅办理备案手续的现状,实现了全年365天、全天24小时“零跑腿、不见面”的异地就医网上即时备案。

04

扩大异地就医费用直接结算范围

一是异地就医住院费用直接结算全面实现。全省14个统筹区全部实现跨省和省内异地就医住院费用直接结算,截至10月底,共有1100家医疗机构开通了跨省异地就医直接结算服务。建立了省级跨省异地就医财政专户,将年度2个月预付金扩大到6个月,提高异地就医清算效率,确保及时支付医保基金。二是探索推进异地就医门诊费用直接结算。2019年8月,印发《河北省医疗保障局关于推进跨省异地就医门诊费用直接结算试点工作的通知》(冀医保函〔2019〕78号),将全省14个统筹区和58家异地就医需求大、医疗条件好、服务质量优的定点医疗机构纳入跨省异地就医门诊费用直接结算试点。本着“先易后难、分步实施、试点先行、有序推进”的原则,首先启动职工医保普通门诊费用直接结算试点试运行,待条件成熟后,再逐步纳入城乡居民医保,以及职工和城乡居民门诊慢性病等异地就医门诊费用直接结算。11月15日,印发《关于第一批开展京津冀跨省异地就医职工医保门诊费用直接结算试点工作的通知》(冀医保函〔2019〕104号),明确将省本级、邯郸、保定、廊坊作为第一批门诊跨省试点。

05

提升医疗保障公共服务能力

继续深化医疗保障“放管服”改革,加快推进全省统一的医疗保障信息平台建设,共开发医疗保障门户网站、异地就医网上备案平台、异地就医监管平台、防挂床监管系统、城乡居民高血压糖尿病门诊用药管理系统和全省医疗保障人事管理系统等6套信息系统,提出的医保信息化建设思路,得到国家医保局胡静林局长高度认可,要求各地学习借鉴。

06

改善政务服务经办管理体验

一是积极推进“冀时办”。个人信息查询、定点医院药店信息查询、药品目录查询、诊疗项目查询、个人参保证明、城镇职工基本医疗保险、参保缴费证明、跨省异地就医备案、城乡居民参保登记9项基本查询业务实现网上查询。二是优化经办流程。会同河北省政府服务办等四部门印发《关于全面推进新生儿医保参保缴费全流程网上办理的通知》,8月底前,各市依托全省一体化在线政务服务平台,实现本市新生儿医保参保、缴费、社保卡办理一次申请,全流程网上办理,让群众办事“不跑腿”。三是实现政务服务事项应上尽上。省本级医疗保险现金费用审核报销、门诊特殊疾病资格认定、生育津贴申领、非因公意外伤认定、医保基金先行支付、离休干部统筹登记、流动就业人员医保转移接续等7方面服务事项实现上线,方便参保群众。四是加强服务窗口作风建设。进一步提高服务工作效率、服务质量和服务水平,在经办窗口安装满意度评价器,制定省本级医保窗口工作人员服务规范等,强化制度约束。

07

提升全省医疗保障系统干部能力水平

4月份组织医疗保障系统大培训,邀请国家医疗保障局和天津、福建等地医保和医改专家授课,省市县三级医疗保障系统干部职工400余人参加培训。8月份组织省市县医疗保障部门695名干部,分三批在三明开展了医保改革专题培训,学习三明经验做法,借势借力推动我省医疗保障事业创新发展。

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二、未来如何发展

下一步,河北省医保局将继续坚持以人民为中心的发展理念,持续推动医疗保障系统行风建设,努力改善群众医疗保障服务体验,提高医保管理精细化水平,进一步提升群众满意度。

01

围绕解决老百姓看病贵问题持续发力

扩大药品集中带量采购和使用范围,将定点民营医院、部队医院和定点零售药店纳入集中采购与使用试点。开展高血压、糖尿病慢性病患者用药集中采购工作。探索推进京津冀医用耗材带量集中采购。

02

围绕医保经办服务便捷持续发力

加快推进全省统一的医疗保障信息平台建设,大力推行网上办、即时办,深化京津冀医保领域合作,把更多的优质医院纳入河北省医保定点。

03

围绕群众保障充分持续发力

推进高血压、糖尿病门诊用药纳入医保报销政策落实落地,落实好医保药品目录动态调整工作,对国家重点监控的疗效不确切和辅助性用药坚决调出目录,把更多救命、救急的好药纳入医保,提高群众医疗保障水平。

04

围绕建立医保利益调控机制持续发力

兼顾国家、医院、医生和患者利益,实现四医联动、共建共享。按照腾空间、调结构、保衔接的基本路径,完善价格动态调整机制,理顺医疗服务比价关系,提高医疗服务性收入占比。建立预付周转金制度,实行医保基金结余奖励政策。鼓励医疗机构主动谈判,挤压药品、耗材水分,节约资金按比例返还医疗机构。探索药品耗材由医保部门直接结算,切断利益链条,保障药企及时回款,调动药企参与集中带量采购和降价积极性。

中国医疗保险官方微信  ID:zgylbxzzs 

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