国家医保局就《基本医疗保险用药管理暂行办法(征求意见稿)》公开征求意见

2020
04/30

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中国医疗保险
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┃来源:中国医疗保险  杨梓

2019年3月,国家医保局局长胡静林在两会“部长通道”上明确表示,2019年要改革现行的目录管理办法,建立医保目录动态调整机制,随后在8月21日,2019版医保目录正式发布,打响了国家医保局组建以来目录调整的第一枪;时至2020年4月底,国家医保局组建2周年在即,医保目录动态调整工作出现突破性进展——今日上午,国家医保局网站公开挂网《基本医疗保险用药管理暂行办法(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》),面向全社会公开征求意见。文件共分为总则、《药品目录》的制定和调整、《药品目录》的使用、医保用药的支付、医保用药的管理与监督、附则共六章35条,包含基本医保用药范围的确定、调整,以及基本医疗保险用药的支付、管理和监督等内容,这无疑标志着我国医保目录动态调整长效机制建立的相关工作又向前迈进一大步。

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明确药品调出方法

前些年医保药品目录调整“只进不出”的情况,让一些无效的“神药”占据了目录份额,造成了基金的浪费;去年医保目录调整第一次做出改变,150种药品被调出。本次《征求意见稿》继续发力,对药品调出的情况做出详细规定,分为“直接调出目录”与“可以调出目录”两类:

【直接调出目录的条件】

《药品目录》内的药品,有下列情况之一的,经专家评审后,直接调出《药品目录》:

(一)被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品;

(二)被有关部门禁止生产、销售和使用的药品;

(三)被有关部门、机构列入负面清单的药品;

(四)综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素,经评估认为风险大于收益的药品;

(五)通过弄虚作假等违规手段进入《药品目录》的药品;

(六)国家规定的应当直接调出的其他情形。

【可以调出目录的条件】

《药品目录》内的药品,符合以下情况之一的,经专家评审及相应程序后,可以调出《药品目录》:

(一)在同治疗领域中,价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品;

(二)临床价值不确切,可以被更好替代的药品;

(三)其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品。

很显然,未来医保目录调整将实现真正的“腾笼换鸟”,更有利于节约基金,为调入更多救命救急的好药腾出空间,也有利于促进行业加快转型升级。

明确建立动态调整长效机制

2018年国家医保局成立后,立即开展医保药品谈判工作,将17种临床必需、疗效确切、参保人员需求迫切的肿瘤药品纳入医保目录;2019年又启动医保目录调整,结合医保药品谈判,将更多临床价值高的好药、新药纳入医保目录,与2017年版目录相比,调入药品218个,调出药品154个,净增64个。从近几年的目录调整实践来看,已经做到了规律的周期性动态调整,但此前并未出台制度层面的规定;本次《征求意见稿》明确,国家医疗保障行政部门建立完善动态调整机制,原则上每年调整1次,将动态调整的长效机制落实于文件。

明确调整程序

《征求意见稿》还对调整程序加以规范。除中药饮片采用专家评审方式进行调整之外,其他药品的调整由企业自主申报,经过专家评审、谈判或准入竞价等程序后公布结果。其中独家药品进入谈判环节,非独家药品进入企业准入竞价环节。成功的纳入《药品目录》或调整限定支付范围。不成功的不纳入或调出《药品目录》,或者不予调整限定支付范围。

明确同步确定医保支付标准

支付标准是基本医疗保险参保人员使用《药品目录》内药品时,医保基金支付药品费用的基准。医保基金依据药品的支付标准以及医保支付规定向定点医疗机构和定点零售药店支付药品费用。简单来说,医保支付标准大致可以理解为两定机构使用目录内药品后,医保部门对其支付的结算价格。

本次《征求意见稿》明确,将建立《药品目录》准入与医保药品支付标准衔接机制。除中药饮片外,原则上新纳入《药品目录》的药品同步确定支付标准。其中,独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准;非独家药品中,国家组织药品集中采购(以下简称集中采购)中选药品,按照集中采购有关规定确定支付标准;其他非独家药品根据准入竞价等方式确定支付标准。执行政府定价的麻醉药品和第一类精神药品,支付标准按照政府定价确定。

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明确各级医保行政部门职责分工

除目录本身调整规定外,《征求意见稿》还对各级医保行政部门在目录调整中的职责分工加以确定。

国家医疗保障行政部门

负责建立基本医疗保险用药管理政策体系,明确全国范围内基本医疗保险用药范围确定、调整、使用、支付的原则、条件、标准和程序等,组织制定、调整、发布国家《药品目录》并编制代码,对全国基本医疗保险用药工作进行管理监督。国家医疗保障经办机构受行政部门委托承担国家《药品目录》调整的具体组织实施工作。

省级医疗保障行政部门

负责本行政区域内的基本医疗保险用药管理。以国家《药品目录》为基础,按照调整权限和规定程序将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入本地区《药品目录》,经向国家医疗保障行政部门备案后实施。制定本地区基本医疗保险用药管理政策措施,做好《药品目录》的落地实施等工作。

统筹地区医疗保障行政部门

负责《药品目录》及相关政策的实施,按照协议对定点医药机构医保用药行为进行审核、监督、管理,按规定及时结算、支付医保费用,承担相关的统计监测、信息报送等工作。

意见提交方式

本次公开征求意见时期为即日起至2020年5月12日前,公众可以采取书面或电子邮件的形式向国家医保局反映意见与建议。

国家医保局电子邮箱:yysmlc@nhsa.gov.cn

通讯地址:北京市西城区月坛北小街2号-9,国家医疗保障局医药服务管理司

邮编:100830

中国医疗保险官方微信  ID:zgylbxzzs 

原标题:医保目录动态调整长效机制即将建立,国家医保局就《基本医疗保险用药管理暂行办法(征求意见稿)》公开征求意见

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