中央决定:推进医保监管制度体系改革

2020
04/30

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秦永方
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切实维护基金安全、提高基金使用效率,医保稽核监管将会越来越严,医院“压力山大”

誉方医管创始人兼顾问:秦永方

4月27日下午,中共中央总书记、国家主席、中央军委主席、中央全面深化改革委员会主任习近平主持召开中央全面深化改革委员会第十三次会议并发表重要讲话。习近平在会议上强调,我国疫情防控和复工复产之所以能够有力推进,根本原因是党的领导和我国社会主义制度的优势发挥了无可比拟的重要作用。习近平指出,发展环境越是严峻复杂,越要坚定不移深化改革,健全各方面制度,完善治理体系,促进制度建设和治理效能更好转化融合,善于运用制度优势应对风险挑战冲击。

会议强调,要深化对改革规律的认识,根据时与势的变化不断完善,在解决实际问题中不断深化,使改革更加符合实际、符合经济社会发展新要求、符合人民群众新期待。

本次会议通过了《关于健全公共卫生应急物资保障体系的实施方案》、《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》、《创业板改革并试点注册制总体实施方案》、《全国重要生态系统保护和修复重大工程总体规划(2021-2035年)》、《深化体教融合促进青少年健康发展的意见》、《党的十九届四中全会重要改革举措实施规划(2020-2021年)》等文件。

会议强调,医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,一定要管好用好。在这次抗击新冠肺炎疫情过程中,国家医保局、财政部等部门及时出台有关政策,把新冠肺炎诊疗救治纳入医保基金支付范围并预付部分资金,确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治,体现了我国社会主义制度的优越性。要坚持完善法治、依法监管,坚持惩戒失信、激励诚信,构建全领域、全流程的基金安全防控机制,维护社会公平正义。

4月24日,国家医疗保障局《行政执法事项清单(2020年版)》(以下简称《清单》)公布,主要涵盖打击欺诈骗保、医用耗材集中采购行为监督、医疗服务价格检查、药品集中采购和价格检测治理、医疗服务行为和医疗费用监督等16项内容,8个方面对医院产生影响,直接影响医院的“钱”途。

打击欺诈骗保

对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚。

执法依据:《社会保险法》第八十七条:社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条:基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的,由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给于行政处罚。

对公立医疗机构高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查

《国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》规定:国家医疗保障局制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施,指导药品、医用耗材招标采购平台建设。

对纳入医疗保障范围价格违法违规行为的监督检查

《国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》规定:国家医疗保障局管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用,依法查处医疗保障领域违法违规行为。

对公立医疗机构药品集中采购行为合规性的监督检查

《国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》规定:国家医疗保障局制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施,指导药品、医用耗材招标采购平台建设。

对药品价格进行监测和成本调查及购销价数额监督

《药品管理法》第八十四条 国家完善药品采购管理制度,对药品价格进行监测,开展成本价格调查,加强药品价格监督检查,依法查处价格垄断、哄抬价格等药品价格违法行为,维护药品价格秩序。

对药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构向价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查。

《药品管理法》第八十六条 药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。

对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理

《基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条:县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平,对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理,确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。

医疗保险稽核

《社会保险法》第三十一条:社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

医疗机构、人员信用惩戒

建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度,纳入全国信用信息共享平台,按照国家规定实施联合惩戒。

《基本医疗卫生与健康促进法》第九十三条:县级以上人民政府卫生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度,纳入全国信用信息共享平台,按照国家规定实施联合惩戒。

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