听马云波谈这11类疾病分类编码缺陷，透视医院管理问题

自《2019病案疾病分类编码缺陷分析报告》精选解读与应用管理会议开展以来，我们收到了很多老师的私信：上次会议内容太丰富，希望反复学习…

今天我们重新整理了4月22日马云波主任在会议中着重解读的，《从病案首页疾病分类缺陷大数据谈病案管理》中11类典型的疾病分类编码缺陷。虽然其余项目没有做详细解读，但各位老师拿到报告之后，也要结合本院实际情况，对其他疾病分类编码缺陷进行研究和梳理。

28类疾病分类编码缺陷大类名称及细则种类占比情况：

标红类型为马云波主任着重解读的疾病分类编码缺陷

这11类疾病分类编码缺陷归类分析如下：

01：主要诊断选择错误；19：主要手术选择错误。

从这两大类中，我们可以看出临床医师的认知水平和理解能力。主要诊断与主要手术的选择权利在临床医生手里，主要诊断发生变化，所有DRG数据都会随之变化。病案人掌握的则是与临床医生进行沟通的能力，将主要诊断与主要手术选择方法反哺给临床医生，而并非随意调整主要诊断与主要手术。

04：主要诊断使用残余类目；06：重要的并发症与伴随病使用残余类目。

这两类问题出现的原因，可能是临床医生书写不正确，而病案质量控制人员没有要求修改，编码人员也没有进行正确上传。三个环节出现差错，导致了最后的结果。如果做好三个环节任意一个环节的把关工作，都能极大减少这类问题的产生。

13：疾病分类代码转换不成功

出现此类错误，或许是因为省市没有统一使用编码库。这类错误在医院上传医保使用医保字典库，或上传公立医院绩效考核转换国家临床版的时候，如果一个代码转换错误，上传数据将产生批量性的该类错误，因此这类疾病分类编码缺陷应该杜绝。

16：缺少与诊断相对应的手术及操作

针对这一类疾病分类编码缺陷，要评判本次住院，患者有没有开展或是漏填了相关的手术及操作。如果是没有开展相关的手术及操作，就要确认是否增加其他编码来补充说明。

比如，胆囊炎患者需要做手术，但因为其他原因没有进行手术，要确认是否增加Z53的编码来进行说明。遇到这类情况，一定要仔细要核查病历。避免手术及操作漏编产生，影响基于数据的分析与应用。

18：影响DRG分组与绩效考核

这是一条是疾病分类缺陷中需关注的重中之重，医院的管理体现在两方面，一个是绩效考核，一个是DRG付费，两个都不能出现偏差和错误。遇到这类情况，要对病案进行逐一审核，排除由于病案首页疾病分类编码缺陷或其他数据问题导致的假性分析结果。

05：同时开展的手术操作漏编

手术漏填的情况不应该发生，但有很多错误出现的原因，不是漏填，而是多填。

比如，妇产科黏连松解术，如果只有手术没有诊断，就要核查黏连松解术是否存在。

手术漏填的情况已经不多见，有创操作和其他操作的填写遗漏相对较多，部分有创操作和其他操作的填写遗漏会影响DRG分组。

针对这一类疾病分类编码缺陷，要看医生的认知和信息系统的辅助是否到位。有一些内容，如果信息系统能给予医生辅助，就不需要花费医生诊治患者的时间。比如从医嘱和收费清单上提取信息并生成到首页，这是信息系统完全可以做到的。

09：产科强烈优先未正确使用；14：围生期强烈优先未正确使用。

这两类都是特殊科室的疾病分类编码缺陷类型，要“特殊科室，特殊对待”。产科一直是编码存在问题较多的科室，儿科则是DRG分组相对比较困难的科室。这两个科室的问题要进行专题讨论。

23：性别与疾病逻辑冲突；24：损伤中毒外因编码与诊断不对应。

这类问题属于低级错误，根本不应该出现。若医院分析报告出现低级错误情况，一定要引起管理者重视。

从疾病分类编码缺陷透视医院管理

这些缺陷的分布，透视的是医院管理问题。

1、透视出分层分级培训的到位程度

医院对于临床医师、编码员、首页录入人员的分层分级培训是否到位？这些岗位能不能百分之百理解培训者传授的内容？

实际落实情况可能并不理想。科室培训，要深入到不同科室，对不同科室使用不同课件，针对科室的错误、特点，拿出具体的案例进行分析和培训。

2、透视出职能处室的责任分工

全院应该“一盘棋”，也应该有明确的职责划分。数据质量谁来把控？疾病分类编码缺陷纠错谁来负责？医生诊断错了，信息系统存在的问题谁来沟通……职能处室的分工合作，也能反映出医院管理上的问题。

3、透视出疾病分类人员的水平

很多医疗机构，可能并没有正式的本专业毕业的编码员，或非常缺乏专业人员。转岗工作人员也可以从事疾病分类工作，但一定要经过严格的本专业培训和实践。对工具书的使用和学习、临床手术操作、诊断过程，以及疾病的了解程度，都能反映疾病分类人员的水平。阅读病案资料的能力，则反映出编码水平。并不是医生在病案首页中写什么，编码人员就编什么，要秉持负责的态度对病历内容进行核查。

4、透视出信息系统的支持程度

如今，医疗机构的工作，少不了信息系统的支持。病案与疾病分类编码的质量把控也一样，要活用信息系统。人工智能在逐渐发挥它应有的作用，一部分基础的工作，可能要交给人工智能来做。但是，大部分工作还是要靠人脑，并以信息系统进行辅助支持。

5、透视出临床科室的依从性和执行力

临床科室的依从性和执行力，并不只是针对错误进行改正，下一次又再出现。这种态度没有体现出临床的思考。而另一种态度可能是，临床自己做主，完全不听取别人意见。虽然这两种态度截然不同，但都是不可取的。

从最简单的层面来看，这些疾病分类缺陷从这五个方面，透视出了医院管理上的问题。医疗机构可以对本院数据报告进行拆解，对号入座，找出重点和难点，针对性地分析和解决。

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