老徐评医 ▏医疗机构必须直面医保改革可能掀起的惊涛核浪

2020
04/29

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基层医改思考者徐毓才
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医保严格禁止挂床住院,可多年来为什么屡禁不止呢?

作者/徐毓才

 

医保这么做,是否会加速病人迅速向上流动?


“病人不在床,电话30分钟内到不了现场,视同挂床住院

在基层卫生院干了三十多年医疗工作的牛院长对今年签订的医保经办协议中这一条规定非常不能理解。

一直以来,基层医疗机构出于满足患者治疗需求,依据自己的能力,只能收治一些轻症病人。这些病人,门诊治疗费用太少不够用,只能住院,住院期间通常在做完治疗后,很少待在病房,要么外出散步,要么因为离家比较近,也可能回到家中,这样一方面可以省下一些生活费用,另一方面也解决了门诊账户资金量太少的问题。

如今,如果按照医保协议这一硬性要求,基层医疗机构也基本上不能再收治住院病人了。

问题的核心还不仅仅是不能收治住院病人这么简单,长期这样下去,按照“用进废退”理论,基层的医疗服务能力也许会越来越差,想留住好医生越来越难,所谓的吸引优质医疗资源下沉、强基层、开展优质服务基层行活动等恐怕就是玩笑。

除了废掉基层医疗服务能力外,病人也许更多的会随之向上流,小病也将去到县级医院住院治疗,不但花费成倍增加,医保基金支出增加、病人也徒增一大笔费用,进而加速县级医院扩张。当然作为县级医院何乐而不为?也许是一次难得的发展机遇。

可问题是这么做,显然与医改要实现的目标背道而驰。

当然,上述分析只是一种趋势。不能排除还有很多群众总是希望继续在家门口按照老办法老习惯去住院,但这对于基层卫生院恐怕就隐藏着两大风险,一是医疗安全隐患,二是医保的处罚。



医保严格禁止挂床住院,可多年来为什么屡禁不止呢?


通常,对于住院病人不在病房的情况大多按照挂床住院来处罚。

20192月,国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知(医保发〔201914号)要求,加大打击力度,巩固高压态势,一是整合各方资源,集中专门力量,创新工作方式,逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为,实现定点医药机构现场检查全覆盖。二是在全面检查的基础上开展打击欺诈骗保专项治理。三是开展飞行检查。四是针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点,聚焦重点,分类打击,对应施策。针对定点医疗机构,要进一步按照其服务特点确定监管重点二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。



什么是“挂床住院?


挂床住院是病人虽办理了住院手续,但在住院期间内病人不在医院病房住宿就医的现象。“挂床住院”又为“假住院”,一般规定不在医院里住或连续三天以上没有诊疗费费用就可称为挂床。

挂床住院的本质是一种保险欺诈,其目的是为了从社会医疗保险、农村合作医疗保险及商业保险公司等获得经济补偿,转嫁因就医产生的医疗费用损失或套取不当利益,挂床住院的表现形式有虚假住院、小病大养等。

现实中,挂床住院的问题并不是“保险欺诈”这么简单,特别是在基层医疗机构可能存在很多纠结与无奈,之所难以禁止,也许也有合理因素,需要探讨的是怎么避免、怎么解决,而不仅仅是一禁了之。



当然作为医保管理,大权在握,也许加大力度整治更简单易操作。

424日,国家医疗保障局出台了行政执法事项清单(2020年版),其中罗列了16项行政执法事项,包括:对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚;对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚;对采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取医疗救助资金的处罚。

20203月印发的中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见这一决定未来10年医疗保障制度改革的走向的重要文件中,专门安排了依法追究欺诈骗保行为责任一节,其中规定:制定完善医保基金监管相关法律法规,规范监管权限、程序、处罚标准等,推进有法可依、依法行政。建立医疗保障信用体系,推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法,综合运用协议、行政、司法等手段,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任,对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任,坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

由此可见,未来医保,并不再是一块唐僧肉,而作为社会办医疗机构和基层医疗机构,可以立足谋生的,也许并不在医保政策利好,而应该在医保之外。

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