蔡立明谈美国DRG支付意义:控费+提高医疗效率,中国更值得期待

2020
04/28

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DRG在设计和实施中,如何建立起高效完备的监管制度?

近期,美国医疗保险和医疗救助服务中心精算部资深经济学家、经济学博士蔡立明接受中国医院院长杂志采访时谈到了美国在推行DRG支付过程中,不仅实现了Medicare(美国老年医疗保险)控制费用增长的初衷,还提升了医院乃至整个医疗行业的工作效率。如日间手术的盛行,医院管理者关注医疗成本,催生了护理康复等领域的极速发展。

今年是中国医保DRG支付至关重要的一年,很多试点省市的医保局已进行DRG付费细则的制定和公开讨论。但是在中国开展DRG支付的环境更为复杂,因为DRG的试点医院不仅将DRG支付与医院成本核算、学科建设相结合,还与医生个人绩效、奖金、服务能力等因素相结合。

在这种情况下,我们又能从美国走过的路中,找到切实可行的路径呢?

人物简介

蔡立明:毕业于The Ohio State University,是美国医疗保险与医疗救助服务中心(CMS)精算部门资深经济学家,曾就职于美国健康状况统计中心(NCHS)疾病控制与预防部门,主要研究领域是美国健康医疗支出的长期预测以及人口态势对美国健康医疗体系的影响。曾与同事共同研究开发了SPACE(Stochastic Population Analysisfor Complex Events)项目系统,促进了国际多状态人口学(Multistate Demography)前沿模型和方法的发展。

美国推行DRG,控费又能提高医疗效率

自1965年Medicare(美国老年医疗保险)诞生以来,一直向医院采用实报实销的支付医疗费用。直到1983年,随着每年参保人数、医疗服务项目、医疗服务价格纷纷呈现向上增长,Medicare需要支付给医院的费用也从34亿美元攀升到400亿美元左右,年平均增长率达到了17%。如果按照这个增长势头,Medicare的基金可能会撑不到21世纪。

为了遏制住院快速增长,国会在1984年决定,把DRG支付引入Medicare中,让Medicare可以更有效地为更多美国人提供长期、可持续的医疗服务支持。据蔡博士介绍,DRG支付既控制住院费用的增加,又提高了整个美国医疗行业。具体体现下以下方面:

第一,医院管理者改变管理思路,重视成本核算。床位越多,采购的医疗器械、人员也就越来越多,相应的医院运营成本也会增加。Medicare根据DRG的规则支付给医院,即每个DRG组固定价格,医院收一个该组患者就得到一笔固定的医保费用。也就是说当医保给医院的报销费用固定,医院想要更多结余,必定要从节流着手,这就使得医院去减少不必要的医疗服务,降低成本,提高医疗效率以此来形成结余。

第二,重视医院的数据质量,提高医院编码员的工作效率。最明显的是在医院的人员结构上,增加病案人员的增加,以确保病案的完整性和准确性。因为病案数据的完整性和准确性直接关系每一例病案是否能够正确入组,若无法入组,医院就拿不到Medicare的合理支付。

第三,医院开拓新业务,提高医院的床位周转率,降低平均住院日。如开展日间手术,其次是医院的平均住院日比开展DRG支付前大幅度降低。因为根据DRG的支付规则,对应疾病的DRG组是固定的,患者多住院,医院成本更多。为此医院为了减少患者的住院日,所以就开展日间手术中心,挤掉患者不必要的住院日。不仅可以大大提高了医院的医疗服务效率,也能减少患者住院期间遇到的各种院内风险。

第四,催生第三方护理和康复行业的快速发展。以前这些科室在DRG支付来了后,是盈利科室或者非成本科室。随着DRG支付以后,盈利变成了负担,所以大部分的业务外包给第三方,以此降低医院的运行成本,提高医疗效率。

第五,制度创新,提高监管的工作效率。美国在出台DRG时,还颁发了一个配套制度,即“同业监管组织(Peer Review Organization,PRO)”。PRO与Medicare的主管机构CMS合作,审查住院患者的病历,像啄木鸟一样专门挑那些不该住院但被收治入院,或者有过度医疗的行为、或者对医疗服务缺斤少两。

PRO的审查,在医疗技术服务规范层面为DRG支付保驾护航。它不仅补足了DRG支付可能存在的漏洞,而且强化了医院在标准医疗服务流程、临床路径和指南的应用。

到目前为止,没有任何证据表明,Medicare的DRG支付方式,对医疗服务质量产生负面影响。

可见,DRG支付一方面能帮助医院提高诊疗、护理、康复等医疗服务水平;另一方面医院在多省多得的驱动下,也会大量控制成本,如减少冗余床位、降低药品和材料支出、优化医疗服务队伍的结构、系统化自动化等。这对于整个医学的发展都是有意义的。

美国推行DRG支付30多年来的经验,中国可以借鉴些什么?

在蔡教授看来,中美医保之间的区别很大,总的来说,可以借鉴的内容如下:

独立的监管机构,用于监督医院拒收患者或者拒收转诊患者、骗保等情况。成员构成可以是医政、医管部门、第三方,严格监管医院的医疗服务的质量。

类似美国的Recovery Audit Contractor(RAC),这个机构就专门对医院、医生进行审计监督;在CMS内部,随着奥巴马医改政策又成立Center for Program Integrity(CPI程序完整性中心),专门负责统筹协调并直接管理所有Medicare反欺诈活动。这些第三方机构的深度参与,医保支付过程更为透明,就可以大大减少上面提到的负面影响。

中国在DRG实施的过程中,以别国为鉴,稳扎稳打,逐步推行。现在试点工作按照顶层设计、模拟运行、实际付费,分三年有序推进,就是非常好的安排。但是,在设计和实施中,如何建立起高效完备的监管制度、如何让社会参与监督、如何对专业的第三方开放体系共建,是值得深入思考的问题。

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