硬核干货 | 多图讲透《2019 医保DRG规范》的五个核心

2019年5月20日，国家医保局宣布了30个国家DRGs试点城市名单，标志着DRGs的支付方式改革正式登上舞台，意味着对支付方式改革的国家探索将成为我国医疗卫生体制改革中的一个标志性工作。紧接着，山东省、浙江省、江苏省等也先后推出DRGs省级试点城市或全省推行DRGs，助推DRGs实施浪潮。

DRGs是一种比较合理的费用管理方法和绩效评价手段，期望达到医院、政府、患者三方共赢。DRGs付费可以合理控制医疗费用支出，节省医疗资源，减轻患者的就医负担。为了达成这一目的，医院需要合理配备和使用医疗资源，重点对药品和耗材进行节流，采取合理成本管控措施，在保证医疗质量的前提下，提供适度的医疗服务。这些都要求医院要强化精细化管理，运用信息化管理系统来辅助医院经营决策。

随着医院服务质量的提升，患者的就医效率也大大提高，患者的满意度也随之增强。同时在DRG付费过程中涌现出的临床路径、内部绩效管理、智慧医疗等管理手段，也提高了医院的管理效率，医疗资源得以高效的运用，医疗成本逐步降低，促进了现代化医院管理。

2020年是DRGs实施的重要一年，要想成功落地DRGs，DRG实行的实施部门——医保办、病案科、质控科、医务科、信息科、财务科等就必须提前存好DRG知识储备粮，而院内负责领导DRG实施的高层管理者，更需要对 DRG 有足够的战略理解。对DRGs政策解读越通透，DRGs知识学习越透彻，越能让DRGs又好又快地在院内落地。

2019年10月国家医保局下发的《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》（以下简称“《规范》”）中，着重提出了DRGs概念相关的５组名词，火树将分类帮您解读，带您领略DRGs的魅力。

一、DRG-PPS / MDC / DRG / ADRG / PRE-DRG: CHS-DRG分组理念

CHS-DRG的分组要求逐层细化、大类概括，临床经验与统计分析相结合，DRGs分组流程如图：

图1 DRG分组流程

二、 MCC/CC/CV：DRG组细分过程

DRG是疾病诊断和手术操作等类似且资源消耗相近的病例组。根据国内外认可的标准，若疾病组内住院时间（或住院费用）的变异系数（CV）小于1，则认为组内资源消耗一致性高，可称为一个DRG组；若大于1，则需要进一步按照其他影响因素，如年龄、合并症和并发症（MCC&CC）等继续细分，直至CV<1。

图2 DRG组细分的过程

三、 RW : DRG相对权重

图3 权重计算方式

DRG相对权重指每一个对DRG依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该DRG的资源消耗相对于其他疾病的程度，计算方法如图。

然而，权重不是一成不变的，为了防止医疗费用结构不合理带来的权重对医疗服务价值表达的偏差，同时为了将有限的医保资金更好的利用，实现分级诊疗，提升三级医院的服务能力，可以根据资源消耗结构、疾病诊治难易程度、医保政策目标等来调整权重，体现权重的合理性。

四、 费率与付费标准

图4 费率与付费标准计算方法

DRG费率与付费标准计算方法如图。测算出DRG费率和付费标准后，为了验证DRG费率和付费标准的合理性，需要使用前一年出院病人的实际住院费用进行模拟结算。在考虑当年住院总费用增长率的前提下，如果DRG分组结果和测算的付费标准模拟的DRG病人总费用与病人实际住院费用差异小于５％，则认为费率和付费标准适宜，反之则需要进行调整。

DRG费率的调整需要考虑医疗费用合理增长的因素，合理补充成本支出，保障医疗技术的发展。

五、CMI: 病例组合指数

图5 病例组合指数计算方法

病例组合指数，是某个医院的例均权重，可反映医疗机构的服务能力，可作为实施DRG付费的不同医疗机构间进行比较的重要指标。

DRG实施后，医疗机构需要新的发展战略。如果医疗机构能够保持高质量的医疗服务，同时保持高效率的医院管理，即可在DRG的大潮中占据强势地位。

火树科技秉承“数据改变医疗”的理念，自2017年开始控费系统的研发，在与医院的深入的合作过程中，形成了以数据应用为核心的系统建设思路，希望在未来能助力更多医院在支付方式改革下的医院精细化管理之路的探索。 

 [参考文献]《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组域付费技术规范》