心血管病患者为什么需要外科治疗(下)——北医三院赵鸿

2020
04/28

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杏林帮官媒
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一文再了解心血管病患者为什么需要外科治疗

本文转自好大夫在线赵鸿个人主页

观点2:很多国人对修复和重塑机体还缺乏足够的认知,这是导致心脏手术的接受度相对较低的重要原因。

以前我不太能理解,为什么人们会毫不犹豫地接受肿瘤切除手术,——即使手术规模巨大、即使肿瘤无法彻底根除——也在所不惜,而面对心脏手术,却常裹足不前。一个重要原因是,数十年来的医学科普教育已经成功在大众心中树立起“肿瘤 = 绝症”的深刻印象(这在很大程度上当然是正确的),当你罹患绝症,只能挣扎求生,而不惜付出任何代价。心血管疾病的发病率激增则与改革开放以来社会的巨大进步同步,占据公共视野的时间并不太长,国人对其危害也需要较长的认识过程。另外,我国的心血管外科起步较晚,真正追上发达国家的前进步伐,不过是近20年的事,大家对心血管外科手术缺乏了解,也在所难免。

但我觉得,还可以从另一个角度认识这个问题。所有的手术,都可以按其主要目的,分为三类:切除、修复和重建。比如,恶性肿瘤是我们机体的一部分变异后失控生长的产物,它们附着在我们体内,却反攻倒算,不断侵蚀和破坏正常机体;它们又是如此强悍,一般药石难以动其根本,我们只能把肿瘤连同周围可能变异的正常器官统统切除。可见,几乎所有的肿瘤手术都以切除为主要目的。对于这一目的,我们都毫不迟疑地予以认同。

但很多疾病的发生机制并非如此。打个比方,一台汽车,即使保养再好,也迟早面临部件老化、故障的问题,对此我们如何处置呢?轮胎坏了,我们换掉,电瓶没电,可以充电,或者索性换一个,发动机呢?可以修,修不好也可以换。通过不断的修修补补,换这换那,就算一台老爷车,也可以用好多年。如果不修、不换,结果可想而知,我们肯定早就和自己的爱车说拜拜了。同理,我们的身体也是如此。随着年龄增长,我们体内的部件也会不可避免地老化、失灵。听任这些生命中不可或缺的部分坏掉,恰如明知汽车有故障而不去修理,怎么看都不像明智之举。

偏偏这就是事实。或许是秉承“身体发肤,受之父母,不敢毁伤,孝之始也”的古训,国人对自己的身体格外珍视。古代连头发都舍不得剃,更何况体内的器官呢?不管这些部件坏得多厉害,也不管还能不能用,总之自己的总是最好的。所以,我们对那些以修复、重建为主要目的的手术总是心存芥蒂,即使手术的损伤可能并不大、效果也很好。

最简单的例子,一位80岁的老人,失足跌倒,发生股骨颈骨折,只能卧床静养。本来,他可以通过置换髋关节,恢复完全的活动能力,家人一想到老人已经80,就觉得手术不靠谱。殊不知老人一旦丧失了运动能力,往往也就失去了对各种疾病的抵抗力。这个例子当然可以有各种附加条件,但我想,我们至少可以考虑一下,这样一个规模并不算大的手术,可能使我们延长多少寿命。

再回头聊聊心脏。我们常把心脏称为“生命器官”,因为我们的生命就始于心脏在母腹中开始跳动,又随着心跳的停止而终结;心脏是人体内唯一永远不知疲倦工作的器官,她就是我们生命的引擎,为血液循环提供动力,为全身带去养料和氧气,又把废物带走。可以想象,心脏里每个小部件都承担着重要的使命,它们的任何故障都必然影响心脏的功能,进而影响全身所有器官。因此,尽管心脏绝少发生肿瘤,但心脏疾病的发病率却很高。而心脏手术的使命,就是及时修复或者更换这些要人命的小部件;当然,我们同样能更换整个心脏,只是配件(供体心)不怎么好找。

也许有人说,我何尝不想治好心脏病呢?可一想起自己活蹦乱跳的心脏要挨刀子,就不寒而栗,外科手术那玩意儿真靠谱吗?

我从不否认,心血管外科手术存在风险。而且,正由于心脏是生命器官,我们须臾离不开自己心脏的跳动,心脏手术的失败也就几乎等于宣告了患者的死亡,这使心脏外科手术带有一种近乎以命相搏的危险气息。但是,如果你浸淫于对手术风险的想象和对手术失败的恐惧,就无法看到另一个方面的事实,与手术的风险相比,心脏疾病得不到有效治疗的风险何止高出数十倍!

与其他外科分支相比,心血管外科的起步确实比较晚,但在这个学科传奇般的成长之路上(这绝非诳语),荟萃着人类医学最富创造力的成果,和最具想象力的科技结晶。时至今日,心血管外科已经臻于成熟,各种术式都可达到令人满意的效果和成功率。另一方面,心血管疾病的侵袭对象就是心脏,其直接后果就是一击致命,即使慢性发展,也足以使我们的生活质量显著下降,预期寿命大打折扣。想想看,就算我已七八十岁,为什么就不能为了让自己多活十年(请参见观点1),而承受可能只有1 ~ 5%的手术失败风险呢?(并非所有心血管手术的风险都在这个区间,但按一般标准,合格的心脏外科中心手术失败率不会超过3%)

2018年底,我在美国进修的时候,有位83岁的老者因为冠心病而在全美排名第一的Cleveland Clinic接受冠状动脉搭桥手术。在术前检查中,发现他的二尖瓣还有严重钙化,但二尖瓣的功能还算可以,只有轻~中度返流。您不必尝试理解这些术语,简单说,患者身患两种心脏病,其中一种(冠心病)比较严重,需要手术,第二种(瓣膜病)严格地说,尚未达到手术标准。如果是我,肯定选择只做搭桥,不处理瓣膜;而美国的术者在征得患者同意之后,毫不犹豫地在搭桥手术的同时,为其更换了二尖瓣。而且,为了获得最彻底的手术效果,他花了巨长时间清除钙化组织。也就是说,他不仅要同时完成两种手术操作,而且还要为此附加更多的技术动作。即使不是专家,也很容易理解,越是高龄、高危的患者,手术方案越应该简单,直击要害,而不宜为了完美而付出更大损伤或太长时间。总之,手术如意料之中的漫长而艰苦,患者离开手术室的时候,也如意料之中的生命体征不稳。我情不自禁地问他,为什么这么做。他的回答是,第一,虽然病人的二尖瓣功能现在还凑活,但可以预见在不久的将来,二尖瓣病变将变得更为严重,成为患者的心腹大患,而届时再做一次手术的风险会比现在高得多;第二,他说,在我们医院(指Cleveland Clinic),心脏手术失败的概率已经多年不超过1%,这样的成功率使我们可以在相当程度上扩大手术的适应证,包括对一些高危患者采用更具难度,但潜在收益更大的手术方案。在这里,我无意评判其手术决策正确与否,或者比较我与他,甚至中美心脏外科的水平差距(虽然我认为中国的心脏外科医生至少在常规手术的技巧方面只会更强,原因你懂的),而是希望告诉读者,心脏外科医生在决定手术的时候,是怎么想的。顺便说一句,希望读者不要以恶意去揣测这个事例的主角,不要以为他们只是为了证明自己、或者头脑发热、或者为了多挣点手术费而这么做。国外的心脏外科医生挣得太多,真犯不着这么干。

所以,在这一节,我想表达的意思是:

(1))心血管外科手术是典型的修复、重建类手术,是可能达成“痊愈”效果的手术;

(2))心血管手术的决策不依靠亲情,更不依靠无知或成见,而是建立在对心血管疾病的危害和手术风险的清醒认识上,建立在对风险/收益比的精密计算上。

(3)心血管手术有风险,为什么医生还推荐您做手术?还不是因为您的病情已经足够严重,以致找不到万全的、基本没有风险的治疗方式了吗?

观点3:心血管手术并非什么时候都可以做,更不是越晚做越好;事实上,在大多数情况下,及早手术更有利于患者的安全

行文至此,我发现这篇小文已经有点太长,生怕最终写成了老太太的裹脚布。但想想还是觉得,这部分实在很重要。之所以要表述这个观点,同样是源于与病人和家属的交流。比如动员冠心病患者接受冠脉搭桥手术,病人可能会说,不是我不认可手术,可我觉得自己症状不算重,现在只是心绞痛而已,就不能等到以后心肌梗死发生了再去手术吗?如果是动员瓣膜病病人接受瓣膜修复或者置换手术,病人也会用同样的套路,——为什么我就不能等到发生了心力衰竭之后再手术呢?

这种观点其实有几分合理性。心脏里的部件损耗的速度往往并不快,从初见端倪,到难以为继,可能历时数年,甚至数十年。而我们的心脏有着强大的代偿能力,等闲故障都能自行消受,以致我们难以察觉。事实上,从没有症状到卧床不起的每个时间点,都可以选择手术,病人难免会想,晚点手术就不行吗?就算到时候我抗不过手术这关,不是也多活了几个月/几年?

这里我无意解释太多,就讲个比尔和鲍里斯的故事吧。

先说比尔的:

比尔·克林顿(William Jefferson Clinton, Bill Clinton),1946年8月19日出生于美国阿肯色州小石城。1993年,他击败共和党对手George H. W. Bush,就任美国第42届总统。时年45岁,是美国历史上第三年轻的总统。在两个总统任期之后,克林顿于2001年卸任。他主政期间,美国经历了战后最长的经济稳定增长,使他成为史上最受欢迎的美国总统之一。

2004年,58岁的克林顿感到胸痛和气短,此前,这种症状已经持续了数月,此时有了加重迹象。他被确诊罹患冠心病,冠状动脉造影提示,他有多支冠脉狭窄超过90%。克林顿于9月6日在纽约长老会医院哥伦比亚院区(the Columbia campus of New York Presbyterian Hospital)接受冠状动脉搭桥手术。手术持续4个多小时,搭桥四支;4天后,克林顿出院返家。恢复之后的克林顿继续活跃在美国政坛,包括帮助他的妻子希拉里(Hillary Clinton)成为炙手可热的政治巨擘。

反省自己的患病经历,克林顿意识到自己此前很长时间对饮食毫不在意,还是垃圾快餐食品的拥趸;而他的母系家族则有易患心脏病的历史。因此,他在医生的建议下积极改善自己的生活方式,包括严格控制饮食、积极运动、降低血脂等。

2010年,63岁的克林顿再次感到胸部不适,他及时接受了冠状动脉造影等多项检查,证实没有发生心肌梗死等严重并发症,但原有的四支桥血管中,有一支完全闭塞。2月11日,前总统在同一间医院接受了冠状动脉介入治疗,向冠脉内置入了两枚支架。整个操作持续约1小时,而他在术后2小时就恢复了自主活动。此后,他在医生建议下转为素食。

然后是鲍里斯的:

鲍里斯·尼古拉耶维奇·叶利钦(Boris Nikolayevich Yeltsin, 1931. 2. 1 ~ 2007. 4. 23),出生于苏联加盟共和国俄罗斯苏维埃联邦社会主义共和国斯维尔德洛夫斯克州达里茨基区布特卡村的一个农民家庭。1991年6月12日,60岁的叶利钦当选俄罗斯苏维埃联邦社会主义共和国总统。他一手导演了苏联的解体,并于同年就任俄罗斯联邦的首任总统。1999年12月31日,他辞去总统一职,并推举普京作为接班人。2007年4月23日,因心脏病加重突然逝世,享年76岁。

叶利钦主导和亲历了1990年代俄罗斯的巨变,面对波诡云谲的政治环境和狂暴激荡的社会风云,即使是被称为“鲍里斯沙皇(Tsar Boris)”的他也难以应付,何况他还是个公认的酒鬼。1994至1995年,第一次车臣战争期间,叶利钦的冠心病已经相当严重,由于频繁的心绞痛发作,他在1995年两次住院治疗。1996年首个总统任期届满时,他的公众支持率降至冰点。在新兴金融寡头的全力支持下,叶利钦重振旗鼓,投入激烈的选战。但他的身体甚至不足以支撑他完成这场战役,——第二轮选举前,他发生了心肌梗死或急性冠脉综合征,被迫封锁消息,取消了竞选后期的部分行程,并请专业团队修改竞选录像,让画面中病恹恹的自己看起来精神焕发。在奇迹般地逆转形势,蝉联总统后,叶利钦在第二个任期的首要任务,是住院接受冠状动脉搭桥手术(这一年他65岁)。据报道当时俄罗斯的心脏专家一度认为他的病情过于严重,很可能无法耐受手术。为审慎起见,叶利钦邀请了美国著名的心脏外科专家Dr. Michael E. DeBakey,后者认为叶利钦应该可以接受手术,这才定下了最终的手术决策。1996年11月6日,手术由当时俄罗斯知名的心脏外科专家Renat Akchurin主刀,历时7个多小时,共搭桥5根。手术后,叶利钦离开克里姆林宫休养了好几个月,才恢复过来。直到来年3月,才开始自己的第二个任期。在此后数年内,他又因为“肺炎”等反复住院。结合最后的死因,我们有理由相信,在手术前反复的心肌缺血发作可能永久地削弱了他的心脏功能,即使经过手术,最终也无法逃脱心力衰竭的结局。

曾经的美俄总统都做了同样的心脏手术,想想还挺有意思(这么说是不是有点没心没肺?)。关键在于,他们二位虽然都接受了搭桥手术,但手术的进程和术后的康复状况不尽相同。克林顿是在确诊冠心病之后马上接受了手术,而叶利钦则是在病势沉重,难以为继的情势下被迫手术,结果前者今天还在各处蹦跶,后者却已在10余年前随风而逝。

所以结论是啥呢?千万别因为对手术的畏惧或各种客观原因,非把自己逼到悬崖边上再去手术,这不仅是因为手术越晚,心脏受创越久,术后就越难以康复;更因为随着病情的加重,手术本身的风险也会水涨船高。另一个重要佐证是,回顾数十年来欧美发布的各种心血管病治疗指南(我国迄今为止还没有太多这种指南),推荐手术治疗的时机都越来越早。哪怕是全无症状的病人,在例行体检时确诊,往往都会被要求尽快手术。

所以,在最后这一节,我想说的是:

(1))就像无法选择罹患的疾病一样,我们也无法听凭自己的心愿选择治疗方案,更遑论手术时机了。对于大多数需要手术的心脏病人,出现临床症状就应尽早手术,不论这些症状是胸痛、憋气,还是心慌、乏力,或者其他;也不论其是否严重,哪怕只是偶尔发作的不适。对于经由体检发现的患者,如果最终认定心脏病业已相当严重,同样应毫不迟疑地接受手术,因为我们都听说过“会咬人的狗不叫”的旧谚。

(2) 在症状轻微时手术,由于未受到疾病的长期袭扰,心脏功能得以保全,手术的危险性相对更低,远期效果也更好;而到了症状已难以耐受,走投无路时才想起手术,病人的心脏功能可能已经严重受损,体质也显著下降,手术的危险性肯定会升高,甚至丧失手术的机会;但从另一方面看,症状严重者对手术的需求更迫切,在不手术毋宁死的选择之下,再大风险也值得。

最后一点,其实就是,当你充分了解了心血管疾病的危害和风险,就应该意识到,就如恶性肿瘤一样,作为患者的你,恐怕没什么选择的自由。

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